Ενδιαφέρουσα περίπτωση οξείας αντισωματικής απόρριψης ηπατικού μοσχεύματος κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο

Εισαγωγή: Η μεταμόσχευση ήπατος θεωρείται κατάσταση χαμηλού ανοσολογικού κινδύνου, λόγω της ικανότητας του ήπατος να δεσμεύει και να καταστρέφει αντι-HLA αντισώματα τάξης-Ι, και μη έκφρασης μορίων HLA τάξης-ΙΙ στα ηπατοκύτταρα.

Σκοπός & Μέθοδοι: Παρουσιάζουμε ενδιαφέρουσα περίπτωση οξείας αντισωματικής απόρριψης σε λήπτη ηπατικού μοσχεύματος κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο.

Αποτελέσματα: Άρρεν ασθενής 62 ετών υποβλήθηκε σε μεταμόσχευση ήπατος από πτωματικό δότη 56 ετών, λόγω κίρρωσης σε έδαφος MASLD και ΗΚΚ εντός κριτηρίων Μιλάνου, χωρίς αξιόλογο λοιπό ατομικό ιστορικό. Άμεσα μετά το χειρουργείο τέθηκε σε ανοσοκατασταλτικό σχήμα βάση πρωτοκόλλου και σταθεροποιήθηκε σε αγωγή με κορτικοστεροειδή, τακρόλιμους, mycophenolate mofetil και χημειοπροφύλαξη με valganciclovir και trimethoprim/sulfamethoxazole. Από τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες παρατηρήθηκε δυσλειτουργία του μοσχεύματος με επιδεινούμενο ίκτερο (κορυφαίες τιμές ολικής χολερυθρίνης 30mg/dL, άμεσης 20mg/dL) και εμμένουσα τρανσαμινασαιμία (SGOT 250U/L, SGPT 350U/L). Αποκλείστηκαν χειρουργικά ή άλλα αίτια διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας και αποφασίστηκε η διενέργεια βιοψίας στο μόσχευμα. Η ιστολογική εξέταση ανέδειξε υπερτροφία των ενδοθηλιακών κυττάρων, διάταση των πυλαίων τριχοειδών και περιπυλαίο οίδημα, με έντονα θετική χρώση έναντι C4d, ευρήματα συμβατά με οξεία απόρριψη αντισωματικού τύπου. Παράλληλα, έγινε HLA τυποποίηση υψηλής ανάλυσης σε δότη και λήπτη (0/6 συμβατά αλλήλια), προσδιορίστηκαν αντι-HLA αντισώματα και βρέθηκε αυξημένος τίτλος DSA (ΗLA-A*02:01, HLA-B*45:01 και HLA-B*55:01), με MFI>10000. Συνδυάζοντας τα ιστολογικά δεδομένα με τα ευρήματα από τον ειδικό έλεγχο συμβατότητας/ αντισωμάτων DSA και τον αποκλεισμό άλλων αιτιών ηπατικής δυσλειτουργίας, υποστηρίχθηκε η διάγνωση της αντισωματικής απόρριψης. Με βάση την δημοσιευμένη εμπειρία, στον ασθενή μας εφαρμόστηκε το θεραπευτικό πρωτόκολλο που ακολουθείται για απευαισθητοποίηση σε μείζονες ασυμβατότητες: υποβλήθηκε σε 9 συνεδρίες πλασμαφαίρεσης, ακολουθούμενες από χορήγηση υψηλών δόσεων ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης (2-4gr/kg/d), ενώ λόγω καθυστερημένης ανταπόκρισης προχώρησε και σε επόμενη γραμμή θεραπείας και χορηγήθηκε rituximab. Στα μεσοδιαστήματα των θεραπειών γίνονταν διαδοχικές μετρήσεις αντι-HLA αντισώματων τα οποία σταδιακά κατέγραψαν υποχώρηση, με παράλληλη βελτίωση και της ηπατικής λειτουργίας. Δύο μήνες μετά ο τίτλος των αντι-HLA αντισωμάτων μειώθηκε κατά 50%, ενώ τέσσερις μήνες μετά αρνητικοποιήθηκε. Η λειτουργία του μοσχεύματος παραμένει φυσιολογική μέχρι και σήμερα, 9 μήνες μετά την μεταμόσχευση.

Συμπεράσματα: Τα προσχηματισμένα αντι-HLA αντισώματα μπορούν να προκαλέσουν οξεία αντισωματική απόρριψη ηπατικού μοσχεύματος. Ο έλεγχος ιστοσυμβατότητας, ο προσδιορισμός του τίτλου αντισωμάτων DSA και η υψηλή κλινική υποψία παίζουν καθοριστικό ρόλο στην έγκαιρη διάγνωση και ορθή αντιμετώπιση αυτής της σπάνιας και δύσκολης στην θεραπεία κλινικής οντότητας στην μεταμόσχευση ήπατος.