CMV ΙΑΙΜΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΟΥΜΕΝΗ ΚΙΡΡΩΣΗ ΚΑΙ ACLF. ΜΙΑ ΣΕΙΡΑ ΑΣΘΕΝΩΝ.

Εισαγωγή:Ως σύνδρομο ACLF (Acute-on-chronic liver failure) ορίζεται ένα επεισόδιο οξείας ρήξης αντιρρόπησης σε έδαφος χρόνιας ηπατοπάθειας, σε συνδυασμό με ανεπάρκεια ενός ή περισσότερων οργάνων και τυπικά χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα στους 3 μήνες (51%). Ανάλογα με τον αριθμό των συστημάτων που ανεπαρκούν, ταξινομείται με βάση το CLIF-SOFA score σε στάδιο 1-3. Οι βακτηριακές λοιμώξεις και ο ενεργός αλκοολισμός φάνηκαν στην μελέτη CANONIC να αποτελούν τους συχνότερους εκλυτικούς παράγοντες για την εμφάνιση του συγκεκριμένου συνδρόμου, ωστόσο στο 20-45% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται προφανής υποκείμενος εκλυτικός παράγοντας. Η υπέρμετρη συστηματική φλεγμονώδης απάντηση φαίνεται να καταλαμβάνει κεντρική θέση στον παθοφυσιολογικό μηχανισμό πρόκλησης του συνδρόμου.

Σκοπός:Η περιγραφή 4 περιπτώσεων ασθενών με ACLF στους οποίους κατά την διερεύνηση του πιθανού υποκείμενου εκλυτικού παράγοντα ανευρέθη CMV ιαιμία.

Περιγραφή περιπτώσεων:Πρόκειται για 4 άρρενες ασθενείς με γνωστή μη αντιρροπούμενη κίρρωση (Child-Pugh: C). Η αιτιολογία της υποκείμενης ηπατοπάθειας ήταν κατάχρηση αλκοόλ (2/4), ηπατίτιδα Β/Δ (1/4) και αυτοάνοση ηπατίτιδα (1/4). Κατά την είσοδο στο νοσοκομείο οι τιμές του MELD-Na score ήταν: 36, 47, 44 & 37. Και οι 4 ασθενείς πληρούσαν τα διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο ACLF με ανεπάρκεια 3 συστημάτων σε 2/4 και 5 συστημάτων σε 1/4. Οι τιμές του QLIF-C ACLF score για τους 4 ασθενείς ήταν: 40, 51, 67 & 46. Από τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο, σε έναν ασθενή ανευρέθη αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα, χωρίς ωστόσο στοιχεία βακτηριακής λοίμωξης στους υπόλοιπους ασθενείς. Και στους 4 ασθενείς ανευρέθη CMV ιαιμία με θετική PCR CMV στο ορό και με τίτλους που κυμαίνονταν από 385 – 6520 IU/mL. Με βάση τα παραπάνω ευρήματα και στους 4 ασθενείς συνυπήρχε CMV λοίμωξη/επανενεργοποίηση, ωστόσο μόνο 1/4 είχε συνοδά σημεία συμβατά με CMV νόσο. Συγκεκριμένα εμφάνιζε δεκατική πυρετική -37,5^οC από 10ημέρου με αρνητικό τον λοιπό έλεγχο εμπυρέτου και ALT,AST>3xUNL. Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με βαλγκανσικλοβίρη με σταδιακή υποχώρηση του εμπυρέτου και πτώση των τρανσαμινασών 5 μέρες αργότερα. Στην ίδια θεραπευτική αγωγή υποβλήθηκαν και οι υπόλοιποι 3 ασθενείς, ενώ 14 ημέρες μετά την έναρξη αντιικής αγωγής όλοι είχαν αρνητική πλέον CMV PCR στον ορό. 3/4 ασθενείς κατέληξαν κατά την διάρκεια της νοσηλείας λόγω πολυοργανικής ανεπάρκειας, ενώ 1/4 εξήλθε από το νοσοκομείο και υποβλήθηκε σε μεταμόσχευση 1 μήνα αργότερα.

Συμπεράσματα:Η χρόνια ηπατοπάθεια αλλά και η κατάχρηση αλκοόλ επηρεάζουν σημαντικά την ανοσιακή λειτουργία, με αποτέλεσμα να προδιαθέτουν σε αναζωπύρωση λανθανουσών ιογενών λοιμώξεων. Πιο συγκεκριμένα η επηρεασμένη λειτουργία των CD4+, CD8+ Τ- και ΝΚ-κυττάρων σε συνδυασμό με τον αυξημένο τίτλο προφλεγμονωδών κυττοκινών συμβάλλουν στην ανοσιακή δυσλειτουργία που τυπικά παρατηρείται σε κιρρωτικούς ασθενείς. Σε ένα τέτοιο περιβάλλον είναι δυνατό να συμβεί επανενεργοποίηση λανθάνουσας CMV λοίμωξης, η οποία με την σειρά της μπορεί να επιδεινώσει την ήδη υπέρμετρη φλεγμονώδη απάντηση που χαρακτηρίζει τους ασθενείς αυτούς και να συμβάλλει αρνητικά στην κλινική τους έκβαση. Το κατά πόσον η CMV ιαιμία με ή χωρίς CMV συνυπάρχουσα νόσο σε ασθενείς με ACLF θα μπορούσε να έχει κλινική σημασία που θα καθιστά αναγκαία την συστηματική διερεύνηση και θεραπευτική αντιμετώπιση μιας τέτοιας λοίμωξης, θα πρέπει να μελετηθεί περαιτέρω σε μεγαλύτερες σειρές ασθενών.