Σύνθετο περιστατικό πνευμονικής εμβολής σε έφηβη

Παρουσίαση περιστατικού:

Κορίτσι 16 ετών με ιστορικό ελκώδους κολίτιδας υπό μεθυλπρεδνιζολόνη, επισκέφθηκε το ΤΕΠ με εμπύρετο, θωρακαλγία δεξιά και αναφερόμενη πρόσφατη λοίμωξη Covid-19. Διαπιστώθηκε θρομβοπενία, αναιμία και από αξονική τομογραφία θώρακος πνευμονία δεξιά και πνευμονική εμβολή στον δεξιό κύριο κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας και σε όλους τους λοβαίους και τμηματικούς. Δεν παρατηρήθηκε έλλειμμα πλήρωσης αριστερά. Το υπερηχογράφημα καρδιάς δεν ανέδειξε σημεία επιβάρυνσης δεξιών κοιλοτήτων, ούτε κινητοποίησε δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης. Έλαβε μοξιφλοξασίνη, κεφταρολίνη και θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή με φονταπαρινόξη. Ο έλεγχος θρομβοφιλίας ήταν αρνητικός. Είχε σχιστοκύτταρα και ο έλεγχος ADAMTS 13 με χημειοφωταύγεια ήταν 16.7%. Τέθηκε υψηλή υποψία θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας, υπεβλήθη σε πέντε συνεδρίες πλασμαφαίρεσης και έλαβε γ-σφαιρίνη. Βελτιώθηκε κλινικά και εξήλθε με υψηλή δοσολογία μεθυλπρεδνιζολόνης και απιξαμπάνη 5mg 1x2. Δέκα μέρες μετά επανεισήχθη με μαζική αιμορραγία κατώτερου πεπτικού. Σταθεροποιήθηκε με πολλαπλές μεταγγίσεις συμπυκνωμένων ερυθρών, αιμοπεταλίων και εμβολισμό αγγείων ανιόντος κόλου, λόγω πιθανής αγγειακής δυσπλασίας. Εξήλθε με ενοξαπαρίνη σε θεραπευτική δοσολογία. Η μετέπειτα κολονοσκόπηση επιβεβαίωσε έξαρση ελκώδους κολίτιδας. Έγινε έναρξη αντι-TNF παράγοντα. Σε επανελέγχους δύο και εννέα μήνες μετά, ήταν ασυμπτωματική από το αναπνευστικό και διαδοχικές CTPA έδειξαν υποχώρηση της πνευμονίας, αιμάτωση του ΔΑΛ και παραμονή της πνευμονικής εμβολής σε λοιπούς κλάδους. Δώδεκα μήνες μετά λαμβάνει θεραπευτική τινζαπαρίνη παραμένοντας ασυμπτωματική. Σπινθηρογράφημα πνευμόνων αερισμού αιμάτωσης ανέδειξε αιμάτωση κορυφαίου τμήματος του ΔΑΛ, οπισθιο-βασικού και πλαγιο-βασικού τμήματος του ΔΚΛ, αλλά μη αποκατάσταση της κυκλοφορίας στο υπόλοιπο παρέγχυμα δεξιά, συνεπώς παραμονή εμβολικού φορτίου. Μικρή περιοχή καθήλωσης ραδιοφαρμάκου εμφανίζεται στο πλαγιο-βασικό τμήμα του ΑΚΛ, πιθανώς εύρημα που διέφυγε προηγούμενων διαγνωστικών μεθόδων.

Συμπεράσματα:

Συμπερασματικά, επί παρουσίας σημαντικών προδιαθεσικών παραγόντων θρόμβωσης, όπως στο περιστατικό μας της ελκώδους κολίτιδας και της πρόσφατης λοίμωξης Covid-19, είναι σημαντική η υψηλή υποψία πνευμονικής εμβολής. Η διαχείριση γίνεται πρόκληση επί συνύπαρξης επιπλοκών αντιπηκτικής αγωγής και ανάγκης ρύθμισης του υποκείμενου νοσήματος. Απαραίτητη κρίνεται η εξατομικευμένη αντιμετώπιση και ο έλεγχος για χρόνια θρομβοεμβολική νόσο.