ΠΥΡΕΤΟΣ, ΠΑΝΚΥΤΤΑΡΟΠΕΝΙΑ ΚΑΙ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ: ΜΙΑ ΣΠΑΝΙΑ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΑΙΜΟΦΑΓΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

Το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο - HLH (ή αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση) αποτελεί μία σπάνια, αλλά απειλητική για τη ζωή διαταραχή του ανοσολογικού συστήματος που χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτη ενεργοποίηση μακροφάγων και λεμφοκυττάρων οδηγώντας σε καταστροφή των αιμοποιητικών κυττάρων. Η κλινική εικόνα είναι συχνά μη ειδική περιλαμβάνοντας παρατεταμένο εμπύρετο, κυτταροπενίες, ηπατοσπληνομεγαλία και έντονη συστηματική φλεγμονή, γεγονός που καθιστά δυσχερή την έγκαιρη διάγνωση. Αν και το HLH μπορεί να είναι πρωτοπαθές, στους ενήλικες είναι συνήθως δευτεροπαθές με τις λοιμώξεις να αποτελούν τον συχνότερο εκλυτικό παράγοντα. Η φυματίωση αποτελεί τον αιτιολογικό παράγοντα έως και στο 25% των περιπτώσεων. Ο βασικός πυλώνας αντιμετώπισης είναι η άμεση έναρξη αντιφυματικής αγωγής με πιθανή ανάγκη ανοσοκατασταλτικής αγωγής σε βαριά νόσο. 

Πρόκειται για ασθενή 40 ετών, ενεργό καπνιστή, με καταγωγή από Ακτή Ελεφαντοστού, που νοσηλεύθηκε αρχικά σε Παθολογική κλινική λόγω εμπύρετου έως 39,5°C με ρίγος από μηνός. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε εικόνα πανκυτταροπενίας και σε επίχρισμα περιφερικού αίματος παρατηρήθηκαν rouleaux ερυθρών. Διενεργήθηκε οστεομυελική βιοψία, που ανέδειξε υποπλαστικό μυελό με πλασματοκυττάρωση 10%, ενώ από τον καρυότυπο προέκυψε ψευδοδιπλοειδικός κυτταρικός κλώνος με έλλειμμα μακρών σκελών του ενός χρωμοσώματος 7. Υποβλήθηκε σε εκτενή μικροβιολογικό έλεγχο χωρίς ωστόσο να απομονωθεί κάποιο παθογόνο και έλαβε πολλαπλά αντιμικροβιακά σχήματα, χωρίς ύφεση του εμπυρέτου. Υποβλήθηκε σε PET-CT scan, όπου παρατηρήθηκαν λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου και πυλών με έντονη υπερμεταβολική δραστηριότητα και πυκνοατελεκτατικές αλλοιώσεις βάσεων, χωρίς υπερμεταβολισμό. Διενεργήθηκε βρογχοσκόπηση – EBUS κι ελήφθησαν TBNA/B από LN7 και LN4R. Η ιστολογική εξέταση ανέδειξε ειδική κοκκιωματώδη νόσο και ο έλεγχος για β Koch ήταν θετικός (άμεση χρώση Ziehl Neelsen, PCR για MTB και καλλιέργεια), οπότε ετέθη η διάγνωση της φυματιώδoους ενδοθωρακικής λεμφαδενοπάθειας. Πραγματοποιήθηκε άμεση έναρξη τετραπλής αντιφυματικής αγωγής με ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, εθαμβουτόλη και πυραζιναμίδη. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στην κλινική μας όπου συνέχισε να εμφανίζει υψηλά πυρετικά κύματα. Εκτιμήθηκε από το τμήμα Φυματίωσης και λόγω της βαρύτητας της νόσου προστέθηκαν στην αγωγή λεβοφλοξασίνη και αμικασίνη. Εξαιτίας της περαιτέρω πτώσης των κυτταρικών σειρών, παρά τη λήψη αντιφυματικής αγωγής, διενεργήθηκε αιματολογική εκτίμηση και ακολούθησε επαναληπτική οστεομυελική βιοψία. Οι  καλλιέργειες για κοινά μικρόβια και β-koch ήταν αρνητικές, η ιστολογική εξέταση ανέδειξε ελάττωση κυτταροβρίθειας με ελάττωση κατεξοχήν της μυελικής σειράς, μυελοδυσπλασία, πολυκλωνική πλασματοκυττάρωση, παρουσία επιθηλιοειδούς κοκκιώματος και εστίες αιμοφαγοκυττάρωσης, ενώ παράλληλα στην μικροσκοπική εξέταση του επιχρίσματος παρατηρήθηκαν σπάνιες εστίες αιμοφαγοκυττάρωσης.Με βάση το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης καθώς και την κλινική και εργαστηριακή εικόνα (εμπύρετο, πανκυτταροπενία, υπερφερριτιναιμία, ηπατομεγαλία) ο ασθενής πληρούσε τα διαγνωστικά κριτήρια (HScore 220) και ως εκ τούτου τέθηκε η διάγνωση του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου σε έδαφος φυματίωσης. Κατόπιν αιματολογικής εκτίμησης έγινε έναρξη αγωγής με δεξαμεθαζόνη (αρχικά 10mg/m2 και έπειτα σε σταδιακή μείωση) και έκτοτε ο ασθενής παρουσίασε σταδιακή βελτίωση της κλινικής εικόνας με ύφεση του εμπυρέτου και αποκατάσταση των κυτταρικών σειρών. Η φυματίωση αποτελεί εκλυτικό παράγοντα δευτεροπαθούς αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου, μιας σπάνιας αλλά εξαιρετικά επικίνδυνης επιπλοκής. Η κλινική επικάλυψη των δύο οντοτήτων συμβάλλει στη συχνή υποδιάγνωση, γεγονός που καθυστερεί την έναρξη θεραπείας και αυξάνει σημαντικά τη θνητότητα. Η πολυπαραγοντική προσέγγιση, ο συνδυασμός απεικονιστικών εξετάσεων και η έγκαιρη λήψη βιοψίας αποτελούν καθοριστικά εργαλεία για την έγκαιρη διάγνωση και την άμεση θεραπευτική παρέμβαση.