ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ ΜΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ELTROMBOPAG

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η θεραπεία της απλαστικής αναιμίας περιλαμβάνει την ανοσοκαταστολή και την αλλογενή μεταμόσχευση. Πρόσφατα η χρησιμοποίηση του αγωνιστή του υποδοχέα της θρομβοποιητίνης eltrombopag έδειξε αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση ασθενών με ανθεκτική απλαστική αναιμία, ενώ ο συνδυασμός του με την θεραπεία ανοσοκαταστολής στην πρώτη γραμμή θεραπείας φάνηκε να βελτιώνει τα ποσοστά της απάντησης. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Να μελετήσουμε την αποτελεσματικότητα του συνδυασμού ανοσοκαταστολής και eltrombopag στην αντιμετώπιση της απλαστικής αναιμίας ως θεραπείας πρώτης γραμμής ή μετά απο υποτροπή. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Από το 2017 εφαρμόσαμε στο κέντρο μας την συνδυασμένη θεραπεία, σύμφωνα με τους Townsley D et al (N England J Med. 2017 20;376(16):1540-1550), σε δώδεκα ασθενείς (7 άνδρες, 5 γυναίκες), 10 εκ των οποίων νεοδιαγνωσθέντες και 2 σε υποτροπή. H διάμεση ηλικία ήταν 42 (15-66) έτη. Έξι ασθενείς έπασχαν από severe aplastic anemia (SAA), 3 από very severe aplastic anemia (VSAA) και 3 από moderate. Οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν σε υποτροπή είχαν λάβει στο παρελθόν ο ένας κυκλοσπορίνη και αντιλεμφοκυτταρικό ορό (ATG) προ 7ετίας και ο άλλος κυκλοσπορίνη και δύο κύκλους ATG πριν από 16 έτη. Τέσσερεις ασθενείς είχαν στα λευκά αιμοσφαίρια κλώνο PNH>1-10% (4-9,5%) και μία ασθενής >50%. Όλοι οι ασθενείς είχαν λάβει προηγούμενες μεταγγίσεις ενώ σε 4 είχε προηγηθεί αγωγή βραχυχρόνια (κυκλοσπορίνη 3, κορτικοειδή 3, eltrombopag 2). Χορηγήθηκε ATG (rabbit) σε δόση 3mg/kg ΒΣ x5 ημέρες, σε συνδυασμό με κυκλοσπορίνη και eltrombopag 150mg από την ημέρα 1 της θεραπείας και για 6 μήνες. Σε 2 ασθενείς με μικρή απάντηση η χορήγηση eltrombopag συνεχίστηκε έως τους 18 μήνες ενώ σε 8 ασθενείς η κυκλοσπορίνη διατηρήθηκε σε μειούμενες δόσεις μέχρι τους 24 μήνες. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Λοιμώξεις grII-III εμφάνισαν 3 ασθενείς εκ των οποίων δύο μικροβιαιμίες. Ένας ασθενής απεβίωσε λόγω γενικευμένης λοίμωξης από Pseudomonas aeruginosa και Fusarium. Ενεργοποίηση λοίμωξης χωρίς νόσο (ποσοτική PCR) από κυτταρομεγαλοϊό (CMV) και Epstein-Barr (EBV) παρουσίασαν πέντε ασθενείς (CMV:2, EBV:5). Άλλες τοξικότητες gr≥2 περιελάμβαναν ηπατοτοξικότητα σε 7 ασθενείς, νεφροτοξικότητα σε 3, πολυνευροπάθεια σε 1. Σε διάμεσο διάστημα 65 ημερών (10-200) εννέα από τους έντεκα αξιολογήσιμους ασθενείς ανεξαρτητοποιήθηκαν από μεταγγίσεις ενώ η αποκατάσταση των ουδετεροφίλων >500 επιτεύχθηκε σε Δm35 ημέρες (9-150). Στους έξι μήνες, πλήρης ύφεση επιτεύχθηκε στο 40% και μερική ύφεση στο 30% των αξιολογήσιμων ασθενών. Η συνολική απάντηση στους 12 μήνες ανήλθε στο 88% με πλήρη ύφεση στους μισούς ασθενείς που αξιολογήθηκαν. Σε διάμεση παρακολούθηση 26 μήνες (3-40) δύο ασθενείς με μερική ύφεση υποτροπίασαν εμφανίζοντας αναιμία ενώ ένας ασθενής που δεν απάντησε οδηγήθηκε σε αλλογενή μεταμόσχευση. Η ολική επιβίωση στους 12 μήνες ανήλθε σε ποσοστό 91%. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Συμπερασματικά, η προσθήκη του eltrombopag στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία επέφερε υψηλά ποσοστά απάντησης και πλήρους ύφεσης, βελτιωμένα συγκριτικά με τα αναμενόμενα βάσει της σχετικής με την ανοσοκαταστολή βιβλιογραφίας. Οι υφέσεις μπορεί να είναι όψιμες έως τους 12 μήνες και η τοξικότητα είναι αποδεκτή. Με τον συνδυασμό αυτό βελτιώνεται η αντιμετώπιση ασθενών που δεν μπορούν να υποβληθούν σε αλλογενή μεταμόσχευση.