ΣΟΒΑΡΗ ΥΠΟΪΝΩΔΟΓΟΝΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΕΛΛΕΙΨΗ ΧΙΙΙ ΣΕ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΙΟ ΕPSTEIN-BARR

EΙΣΑΓΩΓΗ: Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι μια συχνή πάθηση στις νεαρές ηλικίες με ποικίλη κλινική εικόνα και νοσηρότητα. Στη διεθνή βιβλιογραφία σπάνια αναφέρονται αιμοστατικές διαταραχές και ενίοτε μπορεί να συνοδεύεται από αυξημένη θνητότητα. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Παρουσιάζεται περιστατικό ασθενούς ηλικίας 17 ετών με παρατεινόμενο εμπύρετο, συμβατή κλινική εικόνα με σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρήνωσης και θετικό ορολογικό έλεγχο για οξεία EBV λοίμωξη, που εμφάνισε προοδευτικά έντονη φλεγμονώδη αντίδραση και αιμοστατικές διαταραχές με βαριά υποϊνωδογοναιμία, έλλειψη ΧΙΙΙ και υπερινωδόλυση. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Ο ασθενής παρουσίασε παρατεινόμενο εμπύρετο, αίσθημα κόπωσης, φαρυγγαλγία, σπληνομεγαλία, διαταραχή ηπατικής βιοχημείας (τρανσαμινασαιμία με χολόσταση) και ήπια θρομβοπενία. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας παρουσίασε επιδείνωση της κλινικής εικόνας, πολύ αυξημένη φερριτίνη (>3000ng/ml), υπερτριγλυκεριδαιμία, αναιμία, θρομβοπενία (90.000/μl) και βαριά υποϊνωδογοναιμία (ελάχιστη τιμή ινωδογόνου 52 mg/dl). Για την παρακολούθηση των αιμοστατικών διαταραχών έγινε συστηματική παρακολούθηση των χρόνων πήξης PT, aPTT, χρόνος θρομβίνης, ινωδογόνο, D-dimers στον αναλυτή ΑCL-TOP 750 και θρομβοελαστομετρία με ROTEM. Η δραστικότητα του παράγοντα ΧΙΙΙ προσδιορίστηκε με χρωμογόνο μέθοδο στον αναλυτή BCS-XP (Siemens) ενώ ο προσδιορισμός του αντιγόνου ΧΙΙΙα με ανοσοενζυμική μέθοδο latex στον αναλυτή ΑCL-TOP 750 (IL). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Στη διαφορική διάγνωση ετέθη το σχετιζόμενο με EBV αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο (HLH). Εξαιτίας της κλινικής επιδείνωσης χορηγήθηκε υψηλή δόση κορτικοστεροειδών σε συνδυασμό με αντιβιοτική αγωγή (λόγω ανίχνευσης θετικού strep test). Στην οστεομυελική βιοψία διαπιστώθηκε αυξημένη αιμοφαγοκυττάρωση αλλά χωρίς να πληρούνται τα κριτήρια του HLH. Παρόλα αυτά η εικόνα του αιμοστατικού προφίλ επιδεινώθηκε σταδιακά και η θρομβοελαστομετρία ανέδειξε εικόνα υπερινωδόλυσης. Διαπιστώθηκε μέτρια έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙΙ (αντιγόνο 18,6%, Φ.Τ. 75-140% και δραστικότητα 24,6%, Φ.Τ. 70-140%). Η δοκιμασία μίξης με φυσιολογικό πλάσμα ανέδειξε μερική διόρθωση (FXIII με 1:1 μίξη 46,1%, φυσιολογικό πλάσμα 75,2%) ενώ το ινωδογόνο παρουσίασε πλήρη διόρθωση με μίξη. Ο ασθενής παρουσίασε αιμορραγική διάθεση (επίσταξη) και αντιμετωπίστηκε με τρανεξαμικό, ενδοφλέβια χορήγηση ινωδογόνου (Riastap), υποκατάσταση ΧΙΙΙ με Fibrogammin και υψηλή δόση ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η επίκτητη υποϊνωδογοναιμία στις ιογενείς λοιμώξεις οφείλεται κυρίως σε αυξημένη κατανάλωση εξαιτίας της ενδοθηλιακής βλάβης, της αυξημένης έκφρασης ιστικού παράγοντα, των κυτταροκινών και της αυξημένης παραγωγής θρομβίνης. Η επίκτητη έλλειψη XIII είναι εξαιρετικά σπάνια και μπορεί να οφείλεται σε ανοσολογικά ή μη αίτια. Αυτοαντισώματα έναντι του ΧΙΙΙ έχουν περιγραφεί σπάνια κυρίως σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς, κακοήθειες και αυτοάνοσα νοσήματα ενώ οι ιογενείς λοιμώξεις μπορεί να επάγουν την αυτοανοσία με ποικίλους μηχανισμούς. Η μερική διόρθωση του ΧΙΙΙ στα πειράματα μίξης, η μη επαρκής ανταπόκριση στη θεραπεία υποκατάστασης και η καλή ανταπόκριση στη γ-σφαιρίνη συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης αυτοαντισώματος έναντι του ΧΙΙΙ. Το περιστατικό αυτό καταδεικνύει την ανάγκη παρακολούθησης των αιμοστατικών παραμέτρων σε βαριές κλινικές μορφές λοιμώδους μονοπυρήνωσης και τη πιθανή επικουρική χρήση του ROTEM στην παρακολούθηση της θεραπείας υποκατάστασης. Από όσο γνωρίζουμε δεν έχει περιγραφεί μέχρι τώρα αυτοαντίσωμα έναντι του XIII μετά από λοιμώδη μονοπυρήνωση.