ΔΙΑΚΟΠΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΥΡΟΣΙΝΙΚΗΣ ΚΙΝΑΣΗΣ (ΤΚΙ) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ (ΧΜΛ) ΣΕ ΠΡΩΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: H απόφαση για διακοπή θεραπείας με ΤΚΙ σε ασθενείς με ΧΜΛ αποτελεί πρόκληση για τον αιματολόγο τα τελευταία έτη. Οι λόγοι είναι είτε ιατρικοί (επιπλοκές από τη μακροχρόνια θεραπεία), είτε κοινωνικο-οικονομικοί (επιθυμία τεκνοποίησης, κόστος). Η προτροπή βασίζεται σε επικαιροποιημένα δεδομένα από μελέτες μεγάλης σειράς ασθενών όπου σημαντικό ποσοστό μπορεί να επωφεληθεί και να διακόψει επιτυχώς τη θεραπεία. Προϋπόθεση για τη διακοπή θεωρείται η βαθιά μακροχρόνια ύφεση (DMR), που ορίζεται ως η επίτευξη MR4 και MR4.5, ώστε η προσπάθεια για διακοπή να πραγματοποιηθεί με τις καλύτερες προϋποθέσεις. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Μελετήσαμε και αναλύσαμε δεδομένα από τους ασθενείς με ΧΜΛ που διέκοψαν τη θεραπεία με TKI από ένα σύνολο 238 ασθενών με ΧΜΛ. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Η θεραπεία με ΤΚΙ διεκόπη σε 37 ασθενείς (25 γυναίκες, 12 άνδρες, υπό Imatinib 20, Nilotinib 15, Dasatinib 2). Η διάμεση ηλικία των ασθενών στη διάγνωση ήταν τα 47 έτη (9-82). Δώδεκα από τους 37 (32%) λάμβαναν θεραπεία δεύτερης ή τρίτης γραμμής λόγω ανθεκτικότητας (4) ή δυσανεξίας (8). Όλοι οι ασθενείς βρίσκονταν σε πλήρη κυτταρογενετική ύφεση (CCyR), ενώ MR4.5 είχαν πετύχει 35/37 (94%) έχοντας λάβει θεραπεία με ΤΚΙ για διάμεσο διάστημα 123 μηνών (18-219). Τριάντα ένας ασθενείς (86%) διέκοψαν τη θεραπεία λόγω παραμονής σε DMR (MR4.5) και οι 5 για άλλα αίτια: απώλεια ασφαλιστικής ικανότητας, δυσανεξία (2), εμφάνιση πολλαπλής σκλήρυνσης και διάγνωση νέας κακοήθειας (NHL). Στη φάση της διακοπής η πλειονότητα των ασθενών (35/37, 94%) ήταν σε MR4.5 για διάμεσο διάστημα 48 (5-163) μηνών (29/35 >2 έτη). Υποτροπή ορίστηκε η απώλεια της MMR και ήταν η αιτία επανέναρξης της αγωγής με ΤΚΙ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Μετά από διάμεση παρακολούθηση 18 μηνών (3-136) από τη διακοπή της θεραπείας, 15 ασθενείς (40%) υποτροπίασαν σε διάστημα 3-24 μηνών (διάμεσο 4): 4 έχασαν την MMR μετά το εξάμηνο. Οι δύο ασθενείς με status MMR και MR4 στη διακοπή, υποτροπίασαν σε 11 και 5 μήνες αντίστοιχα. Επτά από τους 15 (46%) ασθενείς που λάμβαναν Nilotinib έχασαν την απάντηση, 8/20 (40%) υπό Imatinib και 0/2 υπό αγωγή με Dasatinib. Μεταξύ των 35 ασθενών με MR4.5, το ποσοστό υποτροπής ήταν 34% (10/29) για αυτούς με status MR4.5 >2έτη και 50% (3/6) με status MR4.5 <2 έτη. Τελικά και οι 15 ασθενείς ξεκίνησαν εκ νέου αγωγή με ΤΚΙ και 12/15 (80%) πέτυχαν τουλάχιστον MR4 σε διάμεσο διάστημα 4 μηνών (1-10). Ωστόσο ένας ασθενής εκδήλωσε βλαστική κρίση με κλωνική εξέλιξη στους 6 μήνες και ενώ είχε πετύχει MR4 στους 4 μήνες. Στο τελευταίο follow-up 22/37 (59%) ασθενείς ήταν σε MR4.5, 9/37 (24%) σε MR4, 3 χάθηκαν και σε 3 η υποτροπή ήταν πρόσφατη. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η διακοπή των ΤΚΙ είναι εφικτή, καθώς ένα σημαντικό ποσοστό (60% στην δική μας σειρά) μπορεί να παραμείνει σε ύφεση χωρίς θεραπεία (Treatment-free remission). Μένει να καθοριστούν οι παράγοντες εκείνοι που θα προσδιορίσουν την ομάδα με τα «ανθεκτικότερα στην υποτροπή» χαρακτηριστικά. Επιπλέον, η επανέναρξη της αγωγής μετά την απώλεια της MMR στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι αποτελεσματική. Τέλος, λόγω όψιμων υποτροπών είναι επιτακτική η δια βίου παρακολούθηση των ασθενών με PCR.