Over-the-scope clip (OTSC) για υποτροπιάζουσα αιμορραγία πεπτικού έλκους: Χρήση ενός νέου εργαλείου ως θεραπεία διάσωσης

Εισαγωγή

Το πεπτικό έλκος είναι η πιο συχνή αιτία μη κιρσικής αιτιολογίας αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού και σχετίζεται με ποσοστά θνητότητας έως και 10%. Επί του παρόντος, η καθιερωμένη ενδοσκοπική θεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση through-the-scope clip (TTSC), θερμικές μεθόδους και σκληροθεραπεία, με ποσοστό επιτυχίας έως  90%. Ωστόσο, υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών στους οποίους δεν επιτυγχάνεται πρωτογενής αιμόσταση (5-10%) ή εμφανίζεται επαναιμορραγία (10-15%). Η χρήση OTSC είναι μια νέα τεχνική αιμόστασης, ειδικά για βλάβες υψηλού κινδύνου όπως ορατά αγγεία μεγάλου διαμετρήματος και ινωτικά έλκη με στίγματα υψηλού κινδύνου. 1-5

Περιγραφή περιστατικού

Αναφέρουμε έναν ασθενή 83 ετών, με ιστορικό χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας και κολπικής μαρμαρυγής υπό θεραπεία με ενοξαπαρίνη, νοσηλευόμενος για ουρολοίμωξη που εμφάνισε ενδονοσοκομειακά μέλαινες κενώσεις με υποογκαιμικό σοκ (BP: 75/40 mmHg, HR: 119 /min) και σημαντική πτώση του αιματοκρίτη (Hct: 22,1%, Hb: 7,2 g/dL από 11 g/dL). Ο ασθενής είχε Glasgow Blatchford score 15 και  προενδοσκοπικό Rockall score 7. Αρχικά, υποστηρίχθηκε με προϊόντα αίματος, ενδοφλέβια υγρά και ενδοφλέβια έγχυση αναστολέων αντλίας πρωτονίων. Μετά την αποκατάσταση του όγκου και τη σταθεροποίηση, πραγματοποιήθηκε επείγουσα ενδοσκόπηση η οποία αποκάλυψε ένα 12δακτυλικό έλκος Forrest IIa στο οπίσθιο τοίχωμα του βοβλού με ορατό αγγείο μεγάλου διαμετρήματος (Εικόνα). Η αιμόσταση επιτεύχθηκε με έγχυση αδρεναλίνης και τοποθέτηση 1 through-the-scope clip (Εικόνα). Ο ασθενής σταθεροποιήθηκε αιμοδυναμικά και ακολούθησε νοσηλεία 4 ημερών χωρίς επιπλοκές, χωρίς μέλαινες. Την 5η ημέρα μετά την αιμόσταση, ο ασθενής εμφάνισε εκ νέου μέλαινες κενώσεις με πτώση της αιμοσφαιρίνης όπου υποβλήθηκε σε επαναληπτική ενδοσκόπηση. Το γνωστό έλκος του βολβού με το μεγάλο ορατό αγγείο είχε ενεργή (oozing) αιμορραγία, ενώ το clip που είχε τοποθετηθεί προηγουμένως είχε αποκολληθεί. Μετά από έγχυση αδρεναλίνης, η αιμορραγία αντιμετωπίστηκε με τη χρήση του συστήματος OTSC (Βίντεο). Χρησιμοποιήθηκε η τεχνική αναρρόφησης, η περιοχή ενδιαφέροντος τοποθετήθηκε στο κέντρο του οπτικού πεδίου και εφαρμόστηκε συνεχής αναρρόφηση μέσα στο cap μέχρι την αποδέσμευση του OTSC. Το clip απελευθερώθηκε πάνω από το αιμορραγούν έλκος, επιτυγχάνοντας ενδοσκοπική αιμόσταση.

Συμπεράσματα

Συμπερασματικά, το OTSC είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία διάσωσης που θα πρέπει να χρησιμοποιείται για εμμένουσα/υποτροπιάζουσα αιμορραγία μετά από αποτυχημένη αρχική θεραπεία. Ως θεραπεία πρώτης γραμμής, το OTSC μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ινωτικά σκληρά έλκη ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου και σε μεγάλα ορατά αγγεία.