ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΚΑΚΩΣΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ ΜΕ ΑΜΕΣΗ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΛΙΚΟΤΕΛΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΥΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

Εισαγωγή: Οι κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων κατά τη χολοκυστεκτομή  αποτελούν σοβαρή επιπλοκή με επίπτωση περίπου 0.4%-1.5%.  Η αντιμετώπιση τους εξαρτάται από τον τύπο της κάκωσης, τη χρονική στιγμή που διαγιγνώσκονται και την εμπειρία του χειρουργού.  

Σκοπός: Η παρουσίαση δύο περιστατικών με πλήρη διατομή του χοληδόχου πόρου κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και η αντιμετώπιση τους.

Υλικό - Μέθοδος: Άρρεν 53 ετών υπoβλήθηκε σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή λόγω πολλαπλών επεισοδίων χολοκυστίτιδας. Διεγχειρητικά διαπιστώνεται ότι ο αυχένας της χοληδόχου κύστης εφάπτεται με το χοληδόχο πόρο (Mirizzi τύπου Ι), και ο τελευταίος εκλαμβάνεται ως κυστικός οπότε και ακολουθεί πλήρης διατομή του. Η κάκωση γίνεται αντιληπτή διεγχειρητικά και αποφασίζεται η άμεση επιδιόρθωση με τελικοτελική αναστόμωση, τοποθέτηση T tube (σωλήνας Kehr) και τοποθέτηση παροχέτευσης παρά την αναστόμωση. Το δεύτερο περιστατικό αφορά θήλυ 71 ετών όπου διεγχειρητικά αναγνωρίζεται λίθος ενσφηνωμένος στον αυχένα ο οποίος εμποδίζει την κατάλληλη έλξη της χοληδόχου κύστης, ο χοληδόχος πόρος εκλαμβάνεται ως κυστικός και ακολουθεί διατομή του. Λόγω της μικρής διαμέτρου του αυλού και αδυναμίας τοποθέτησης σωλήνα Kehr, αποφασίζεται η διενέργεια τελικοτελικής αναστόμωσης και διενέργεια ERCP μετεγχειρητικά.

Αποτελέσματα: Στο πρώτο περιστατικό διενεργήθηκε χολαγγειογραφία μετεγχειρητικά, τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (ERCP)  και αφαίρεση σωλήνα kehr. H ενδοπρόθεση αφαιρέθηκε μετά από 6 μήνες, και ο ασθενής 15 μήνες μετά την επέμβαση είναι σε άριστη κλινική κατάσταση. To δεύτερο περιστατικό, αντιμετωπίστηκε μόνο με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης για 6 μήνες, η ασθενής είχε ομαλή μετεγχειρητική πορεία, χωρίς επιπλοκές μετά την αφαίρεση του  stent.  

Συμπέρασμα: Και στις δύο περιπτώσεις η αδυναμία δημιουργίας του παραθύρου ασφαλείας (critical view of safety) οδήγησε στις συγκεκριμένες κακώσεις. Οι συγκεκριμένες κακώσεις, όταν αναγνωρίζονται διεγχειρητικά , και υπάρχει ελάχιστη ιστική βλάβη, μπορούν να αντιμετωπιστούν με τελικοτελική αναστόμωση και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Η χολοπεπτική αναστόμωση κατά Roux en Y , είναι η επέμβαση που προτείνεται, αλλά σε επιλεγμένα περιστατικά η διενέργεια τελικοτελικής αναστόμωσης φαίνεται να έχει εξίσου καλά αποτελέσματα.