ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ INR ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΕΝΟΚΟΥΜΑΡΟΛΗΣ ΚΑΙ ΠΟΣΑΚΟΝΑΖΟΛΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΙΖΙΚΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΠΑΡΕΙΑΣ

Εισαγωγή: Ασθενής 67 ετών με μη χειρουργηθέν, μη χημειοθεραπευθέν μελάνωμα δεξιάς παρειάς υποβλήθηκε σε ριζική ακτινοθεραπεία ενώ λάμβανε ασενοκουμαρόλη για ρύθμιση χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής. Χορηγήθηκε διάλυμα ποσακοναζόλης 15cc/ημέρα για 7 ημέρες λόγω έντονης βλεννογονίτιδας στην τελευταία συνεδρία ακτινοθεραπείας. Νοσηλεύτηκε μια εβδομάδα μετά λόγω αιματουρίας, αιμορραγίας βλεννογόνου δεξιάς παρειάς και αναιμίας με Hb: 6,9 g/dl και απροσδιόριστο INR χωρίς διαταραχή των αιμοπεταλίων.

Σκοπός: Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία κεφαλής τραχήλου παρουσιάζουν συχνά σοβαρές βλέννογονίτιδες με αναγκαία τη χορήγηση αντιμυκητιασικών και ιδίως αζολών. Οι αζόλες είναι αναστολείς του CYP450 με αποτέλεσμα να αυξάνει τη δράση άλλων φαρμάκων όπως τα κουμαρινικά αντιπηκτικά.

Μέθοδοι: Κατά τη νοσηλεία της διακόπηκε η χορήγηση ασενοκουμαρόλης και έλαβε i.v συνολικά 4 ΜΣΕ, 2 FFP και 10 mg βιταμίνης Κ άπαξ. Η χορήγηση της αντιμυκητιασικής αγωγής είχε ήδη διακοπεί.

Αποτέλεσμα: Νοσηλεύτηκε 5 ημέρες και εξήλθε σε καλή κατάσταση χωρίς αιματουρία, αιμορραγία βλεννογόνου με αποκατάσταση της Hb:9,1 g/dl και του INR:3,35. Τα συμπτώματα υφέθηκαν τη δεύτερη μέρα νοσηλείας μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής και της χορήγησης FFP.

Συμπέρασμα: Η ταυτόχρονη χορήγηση κουμαρινικών αντιπηκτικών και αζολών θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή. Πιθανή πρόταση είναι η τροποποίηση της αντιπηκτικής αγωγής με άλλα σκευάσματα, όπως ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.