ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΗΠΑΤΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΑΠΟ KPC(+) KLESBIELLA PNEUMONIAE

Εισαγωγή: Τo ηπατικό απόστημα από Klebsiella pneumoniae αποτελεί όλο και συχνότερο αίτιο λοιμώξεων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και χωρίς προϋπάρχουσα ηπατική νόσο. Η παρουσία στελέχους KPC(+) καθιστά μεγαλύτερη πρόκληση στη θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών και αυξάνει σε μεγάλο βαθμό τις ημέρες νοσηλείας.

Κλινικό Περιστατικό: Γυναίκα, 55 ετών, με ιστορικό Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ 2), προσέρχεται στο Παθολογικό ΤΕΠ του νοσοκομείου μας με εμπύρετο έως 39°C, ρίγος και άλγος δεξιού υποχονδρίου με επιδείνωση κατά την εισπνοή από εβδομάδος. Η ασθενής δεν ανέφερε πρόσφατο ταξίδι, τραυματισμό ή γνωστή ενδοκοιλιακή λοίμωξη. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ευαισθησία στην ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου χωρίς σημεία περιτονίτιδας. Από τον εργαστηριακό έλεγχο αναδείχθηκε λευκοκυττάρωση, αυξημένη CRP και προκαλσιτονίνη (PCT). Διενεργήθηκε U/S άνω κοιλίας όπου ανευρέθηκε υποηχογενής αλλοίωση στον δεξιό λοβό του ήπατος, με διάμετρο 11 εκατοστών, ως επί ηπατικού αποστήματος. Η CT κοιλίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό επιβεβαίωσε την ύπαρξη ηπατικού αποστήματος με διαφραγμάτια εντός αυτού. Δεν ανευρέθηκε σαφής πρωτοπαθής εστία λοίμωξης, γεγονός που οδήγησε στη διάγνωση αυτόματου ηπατικού αποστήματος. Η ασθενής τέθηκε σε εμπειρική ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή με σιπροφλοξασίνη και μετρονιδαζόλη, ενώ διακομίστηκε για διαδερμική παροχέτευση του αποστήματος υπό καθοδήγηση U/S καθώς αυτό δεν ήταν δυνατό στο νοσοκομείο μας. Από την καλλιέργεια του υγρού απομονώθηκε Klebsiella pneumoniae με παραγωγή καρβαπενεμάσης (KPC). Οι αιμοκαλλιέργειες, ωστόσο ήταν στείρες μικροβίων, ο ιολογικός έλεγχος αρνητικός για ιογενείς ηπατίτιδες και η κολονοσκόπηση δεν ανέδειξε παθολογία. Με βάση το αντιβιόγραμμα, η αντιβιοτική αγωγή τροποποιήθηκε σε κεφταζιδίμη/αβιμπακτάμη. Στην πορεία της νοσηλείας η ασθενής απυρέτησε, νε πτώση των δεικτών φλεγμονής, ωστόσο η παροχέτευση δεν απέδιδε σημαντική ποσότητα υγρού πιθανότατα λόγω διαφραγμάτιων εντός του αποστήματος, οπότε και έγινε επανατοποθέτηση της παροχέτευσης από επεμβατικούς Ακτινολόγους. Ζητήθηκε επαναληπτική απεικόνιση του αποστήματος μετά από 2 εβδομάδες στοχευμένης αντιβίωσης που ανέδειξε σημαντική μείωση του μεγέθους του αποστήματος.

Συμπέρασμα: Η έγκαιρη διάγνωση μέσω απεικόνισης, η ταχεία έναρξη κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής και η επεμβατική παροχέτευση είναι βασικά στην αντιμετώπιση ηπατικού αποστήματος. Στο κλινικό περιστατικό που παρουσιάζουμε, η διεπιστημονική συνεργασία παθολόγων και ακτινολόγων οδήγησε στην κλινική βελτίωση της ασθενούς. Συμπερασματικά, το αυτόματο ηπατικό απόστημα από KPC Klebsiella pneumoniae αποτελεί μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση. Η αυξανόμενη επίπτωση της KPC K. pneumoniae σε ασθενείς πιθανότατα να οφείλεται στην αλόγιστη, από τις νοσοκομειακές μονάδες, χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος (όπως οι καρβαπενέμες) προκαλόντας τη δημιουργία ανθεκτικών στελεχών ακόμη και σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη επαφή με μονάδες υγείας. Ο προβληματισμός και η επαγρύπνιση θα πρέπει να υιοθετηθούν από κάθε νοσοκομείο για την αντιμετώπιση του προβλήματος.