Τοξοπλάσμωση ως ασυνήθιστο αίτιο οξείας ηπατικής ανεπάρκειας σε κιρρωτικό ασθενή

Εισαγωγή

Η οξεία επί χρονίας ηπατική ανεπάρκεια (Acute-on-Chronic Liver Failure, ACLF) αποτελεί σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή σε ασθενείς με υποκείμενη χρόνια ηπατική νόσο με ιδιαίτερα αυξημένα ποσοστά θνητότητας. Ανάμεσα στους διάφορους εκλυτικούς παράγοντες, οι λοιμώξεις κατέχουν κεντρική θέση. Η τοξοπλάσμωση, αν και συνήθως εκδηλώνεται με ήπια, μη ειδικά συμπτώματα σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, δύναται σπάνια να οδηγήσει σε σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, ιδίως σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ηπατοπάθεια.

Παρουσίαση περιστατικού

Άνδρας 47 ετών παραπέμπεται λόγω εμφάνισης ασκιτικής συλλογής και ικτέρου. Πρόκειται για ασθενή με μέχρι τώρα καλώς αντιρροπούμενη κίρρωση ήπατος (CPT score A6), από το ιστορικό του οποίου αναφέρεται χρόνια ηπατίτιδα C από 15ετίας άνευ θεραπείας, διαταραχή χρήσης αλκοόλ από 5ετίας και αγωγή υποκατάστασης με μεθαδόνη λόγω παρελθούσας χρήσης ενδοφλέβιων ουσιών. Κατά την αρχική εξέταση ο ασθενής εμφάνιζε εγκεφαλοπάθεια και από τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε εικόνα πολυοργανικής ανεπάρκειας (ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία). Ο βιοχημικός έλεγχος ανέδειξε σάκχαρο 52 mg/dl, SGOT 193 U/L, SGPT 57 U/L, ALP 451 U/L, γGT 156 U/L, ολική χολερυθρίνη 15,3 mg/dl (καθ’ υπεροχήν άμεση), κρεατινίνη 4,5 mg/dl, ουρία 259 mg/dl, λευκωματίνη 2,24 g/dl, αμμωνία 113 mg/dl και INR 2,1. Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στην Παθολογική Κλινική, έγινε έναρξη ενδοφλέβιας αντιβιοτικής αγωγής (πιπερακιλλίνη ταζομπακτάμη), αντιαμμωνιακής αγωγής με λακτουλόζη και ριφαξιμίνη, ενδοφλέβιας λευκωματίνης και διαλύματος γλυκόζης για την αντιμετώπιση των εμφανιζόμενων υπογλυκαιμιών. Ο απεικονιστικός έλεγχος ανέδειξε κιρρωτικό ήπαρ χωρίς διατάσεις ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων και ασκιτική συλλογή. Στα πλαίσια της αρχικής διερεύνησης εστάλη έλεγχος για ιογενείς ηπατίτιδες από τον οποίο ανευρέθη anti HCV (+) με HCV RNA 53 IU/ml με τον λοιπό εργαστηριακό έλεγχο να είναι αρνητικός. Λόγω του κοινωνικού ιστορικού του ασθενούς (καθημερινή επαφή με μικρά ζώα, κυρίως αδέσποτες γάτες) εστάλη έλεγχος για τοξοπλάσμωση. Αρχικά ανευρέθη anti Toxo IgM: 16 ΙU/ml με αρνητικό τον έλεγχο για IgG τα οποία σε επανέλεγχο μετά την πάροδο 2 εβδομάδων ανευρέθησαν θετικά (Toxo-G2: 20 IU/ml με συνοδό ελάττωση των IgM αντισωμάτων). Εστάλη επίσης PCR για γενετικό υλικό για Toxoplasma gondii που ήταν αρνητικό. Ο ασθενής με την χρήση συντηρητικών μέτρων και χωρίς να λάβει ειδική αντιπρωτοζωϊκή αγωγή εμφάνισε βελτίωση της κλινικής και εργαστηριακής του εικόνας, με αποτέλεσμα να εξέλθει σταθεροποιημένος σε 12 μέρες (CPT score B8).

Συζήτηση - Συμπεράσματα

Η παρούσα περίπτωση αναδεικνύει τη σπανιότητα αλλά και τη βαρύτητα της τοξοπλάσμωσης ως εκλυτικού παράγοντα ACLF. Αν και η οξεία λοίμωξη από Toxoplasma gondii θεωρείται απειλητική κυρίως για ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις προϋπάρχουσας ηπατικής νόσου μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας.
Η έγκαιρη αναγνώριση και διερεύνηση ιδιαίτερων λοιμωδών αιτιών, όπως η τοξοπλάσμωση, είναι καίριας σημασίας για τη διαχείριση των ασθενών με ACLF. Παρά την αρνητική ανίχνευση DNA του παρασίτου, η παρουσία IgM και IgG αντισωμάτων ενισχύει τη διάγνωση πρόσφατης λοίμωξης.

Η περίπτωση υπογραμμίζει την ανάγκη για ευρεία διαγνωστική προσέγγιση και συμπερίληψη σπανίων αιτίων, όπως η τοξοπλάσμωση, στο διαγνωστικό φάσμα της ACLF