ΣΟΒΑΡΗ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΩΣΕΩΝ ΜΕΘΥΛΠΡΕΔΝΙΖΟΛΟΝΗΣ ΣΕ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ:ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΣΠΑΝΙΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Εισαγωγή: H εκδήλωση οξείας ηπατικής βλάβης σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση που λαμβάνουν IV ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης παραμένει μία μη επαρκώς μελετημένη επιπλοκή. Η επικρατούσα υπόθεση παθογένειας είναι ότι η ανοσολογική αποκατάσταση που ακολουθεί την παροδική ανοσοκαταστολή που προκαλείται από τις ώσεις, αποτελεί παράγοντα πυροδότησης και εκδήλωσης αυτοάνοσης ηπατίτιδας ποικίλης βαρύτητας. Όμως η πιθανότητα ανοσοεπαγόμενης ηπατικής βλάβης ως αντίδραση στη χορήγηση της μεθυλπρεδνιζολόνης δε μπορεί με βάση τη βιβλιογραφία με ασφάλεια να αποκλεισθεί. Στις περισσότερες περιπτώσεις η οξεία ηπατική βλάβη είναι ήπια ενώ σπανίως έχουν αναφερθεί περιστατικά σοβαρού βαθμού ικτερικής ηπατίτιδας και οξείας ηπατικής ανεπάρκειας.

Μέθοδοι: : Η περίπτωσή μας αφορά γυναίκα 36 ετών με ατομικό ιστορικό πολλαπλής σκλήρυνσης, η οποία έλαβε ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (1 gr Solumedrol x1 για 3 ημέρες) 21 ημέρες πριν την εκδήλωση της ηπατικής βλάβης. Στη συνέχεια και μέχρι την προσέλευσή της δεν έλαβε καμία φαρμακευτική αγωγή ή παραφαρμακευτικά σκευάσματα ή βότανα.

Σκοπός: Η αναφορά σπάνιας περίπτωσης σοβαρού βαθμού οξείας ικτερικής ηπατίτιδας προκαλούμενης από ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης σε ασθενή με πολλαπλή σκλήρυνση που παρουσίασε δυσκολίες στην θεραπευτική αντιμετώπιση.

Aποτελέσματα: Κατά την εισαγωγή της ασθενούς το μόνο κλινικό εύρημα ήταν ο ίκτερος. Ηπατική εγκεφαλοπάθεια, ασκιτική συλλογή, σπληνομεγαλία καθώς και ευρήματα χρόνιας ηπατικής νόσου δεν ανευρέθησαν. Από τον εργαστηριακό έλεγχο: ALT 2099 U/L , AST 1443 U/L, ALP 200 IU/L, γGT 231 U/L, ολική χολερυθρίνη 25,50 mg/dL (άμεση χολερυθρίνη 21 mg/dl) και INR 1,4. O υπερηχογραφικός έλεγχος του ήπατος-χοληφόρων, του σπληνός και των αγγείων δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Ο ιολογικός έλεγχος (HAV, HBV, HCV, HEV, CMV, EBV, HSV) για οξεία λοίμωξη ή αναζωπύρωση ήταν αρνητικός όπως επίσης και ο έλεγχος των αυτοαντισωμάτων (ANA, SMA, anti LKM, ΑΜΑ). Ο ποσοτικός προσδιορισμός των ανοσοσφαιρινών ήταν φυσιολογικός ενώ η σερουλοπλασμίνη ορού 35 mg/dl. Δακτύλιοι Kayser-Fleischer δεν ανευρέθησαν. Στην ασθενή από την 1^η ημέρα νοσηλείας χορηγήθηκε μεθυλπρεδνιζολόνη IV 80mg (αντιστοιχούσα σε 1,5 mg/kg πρεδνιζολόνης) με αποτέλεσμα μείωση κατά 50% των τιμών των τρανσαμινασών σε 3 ημέρες και εντυπωσιακή μείωση της χολερυθρίνης σε 12 mg/dl. Την 5^η ημέρα υποβλήθηκε σε βιοψία ήπατος όπου ανευρέθησαν αλλοιώσεις οξείας ηπατίτιδας χωρίς ειδικά ευρήματα. Κατά το σταδιακό όμως tapering της μεθυλπρεδνιζολόνης στα 48 mg οι τρανσαμινάσες αυξήθηκαν στις αρχικές τους τιμές. Τότε το θεραπευτικό σχήμα τροποποιήθηκε σε πρεδνιζολόνη 1mg/kg p.os με ταυτόχρονη έναρξη μυκοφαινολικού οξέος αρχικά σε δόση 500 mg x2 και στη συνέχεια 1000 mg x 2. Με το θεραπευτικό αυτό σχήμα οι τιμές σε 30 ημέρες ήταν ALT 226 U/L, AST 55 U/L και TBIL 2,4 mg/dL. Το περιστατικό θεωρείται ακόμη εν εξελίξει με σταδιακή μείωση της δόσης των κορτικοστεροειδών.

Συμπεράσματα: Η εμφάνιση οξείας σοβαρής ικτερικής ηπατίτιδας μετά από IV ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης για πολλαπλή σκλήρυνση είναι μία σπάνια επιπλοκή με σχετικά λίγες αναφορές στη βιβλιογραφία. Η παθογένεση δεν είναι σαφής, όπως επίσης η διαγνωστική και η θεραπευτική προσπέλαση. Απαιτούνται μελέτες τόσο σε επίπεδο παθοφυσιολογίας όσο και σε κλινικό επίπεδο προκειμένου να δοθούν συγκεκριμένες συστάσεις.