DOWNSTAGING ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Εισαγωγή: Η μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί εξαιρετική θεραπευτική επιλογή για τον ηπατοκυτταρικό καρκίνο (ΗΚΚ) εφόσον πληρούνται τα κριτήρια του Μιλάνου. Σε περιπτώσεις ΗΚΚ εκτός των κριτηρίων του Μιλάνου, οι τοπικο-περιοχικές θεραπείες μπορεί να οδηγήσουν σε downstaging ώστε να γίνει δυνατή η ένταξη σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος. Νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι και η ανοσοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον ίδιο σκοπό. Ωστόσο, η ανοσοθεραπεία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο απόρριψης του μοσχεύματος μετά τη μεταμόσχευση και γι’ αυτό απαιτείται ελάχιστο μεσοδιάστημα 1-3 μηνών μεταξύ της τελευταίας θεραπείας και της μεταμόσχευσης. Παρουσιάζουμε ένα από τα πρώτα περιστατικά στη χώρα μας που πέτυχαν downstaging του ΗΚΚ με ανοσοθεραπεία και εντάχθηκαν σε λίστα μεταμόσχευσης τόσο ήπατος όσο και νεφρού.

Περιγραφή περιστατικού: Άνδρας ηλικίας 63 ετών διαγνώστηκε με κίρρωση του ήπατος αλκοολικής αιτιολογίας στα πλαίσια διερεύνησης πρωτοεμφανιζόμενης ασκιτικής συλλογής (Child-Pugh B7, MELD 10). Είχε διακόψει την κατανάλωση αλκοόλ δύο μήνες πριν από τη διάγνωση της κίρρωσης. Ο αρχικός απεικονιστικός έλεγχος ανέδειξε ΗΚΚ διαστάσεων 7 cm στο τμήμα VIII του ήπατος χωρίς σημεία εξωηπατικής νόσου (αFP 145 ng/mL). Υποβλήθηκε σε μια συνεδρία χημειοεμβολισμού με πολύ καλή αρχική ανταπόκριση (μη βιώσιμο ΗΚΚ στις 6 εβδομάδες μετά την παρέμβαση, πτώση αFP 18 ng/mL).

Μέσα στους επόμενους μήνες, η ηπατική του λειτουργία παρουσίασε επιδείνωση με ασκίτη ανθεκτικό στα διουρητικά και ανάγκη τακτικών εκκενωτικών παρακεντήσεων, και δύο επεισόδια αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας. Η νεφρική του λειτουργία παρουσίασε, επίσης, σταδιακή επιδείνωση πιθανότατα στα πλαίσια χρόνιου ηπατονεφρικού συνδρόμου (κρεατινίνη 1,8-2,6 mg/dL, GFR 43 mL/min, Child-Pugh B8, MELD 19).

Ο απεικονιστικός έλεγχος στους 3 μήνες και με τη συμπλήρωση 6 μηνών αποχής από το αλκοόλ έδειξε υποτροπή του ΗΚΚ με πιθανή διήθηση του δεξιού ημιδιαφράγματος (αFP 48 ng/mL). Ακολούθως έγινε έναρξη ανοσοθεραπείας με Durvalumab. Μετά από τις δύο πρώτες συνεδρίες παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των διαστάσεων του ΗΚΚ. Σε αυτό το σημείο αποφασίστηκε η ένταξή του στη λίστα αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος, ένα μήνα μετά την τελευταία ανοσοθεραπεία.

Η νεφρική του λειτουργία επιδεινώθηκε σημαντικά (κρεατινίνη 6,4 mg/dL) και χρειάστηκε να ενταχθεί σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης. Για αυτό τον λόγο κρίθηκε αναγκαία η ένταξη του σε λίστα αναμονής για συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-νεφρού.

Συμπέρασμα: Η ανοσοθεραπεία μπορεί να συντελέσει στο downstaging ΗΚΚ που αρχικά είναι εκτός κριτηρίων Μιλάνου και πιθανότατα μπορεί να συνδυαστεί και με τοπικό-περιοχικές θεραπείες δίνοντας τη δυνατότητα να μεταμοσχευθούν ασθενείς για τους οποίους δεν θα υπήρχαν άλλες θεραπευτικές επιλογές. Το ασφαλές μεσοδιάστημα που χρειάζεται να μεσολαβήσει μεταξύ της ανοσοθεραπείας και της μεταμόσχευσης θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος απόρριψης του μοσχεύματος μετά τη μεταμόσχευση.