ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ MNGIE ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Εισαγωγή

Το σύνδρομο MNGIE (Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalomyopathy) είναι μια σπάνια, αυτοσωμική υπολειπόμενη νόσος που χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια της θυμιδινικής φωσφορυλάσης (TP), συσσώρευση θυμιδίνης και δεοξυουριδίνης στο αίμα και τους ιστούς και τελικά ελαττώματα στο μιτοχονδριακό DNA (mtDNA) και μιτοχονδριακή δυσλειτουργία. Κλινικά, παρατηρείται προοδευτική διαταραχή της γαστρεντερικής κινητικότητας, περιφερική νευροπάθεια, λευκοεγκεφαλοπάθεια, σκελετική μυοπάθεια και καχεξία, καθώς και σαρκοπενία και σύνδρομο βακτηριακής υπερανάπτυξης εντέρου με προδιάθεση σε σοβαρές λοιμώξεις. Η μεταμόσχευση ήπατος έχει προταθεί ως θεραπευτική παρέμβαση για την αποκατάσταση της ενζυμικής δραστηριότητας της TP, αλλά η υφιστάμενη προδιάθεση του συνδρόμου και η ανοσοκατασταλτική αγωγή μετά τη μεταμόσχευση αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο λοιμώξεων.

Παρουσίαση Περίπτωσης Ασθενούς

Πρόκειται για ασθενή 22 ετών με διάγνωση συνδρόμου MNGIE, με σοβαρή προσβολή του γαστρεντερικού και σαρκοπενία, ο οποίος υποβλήθηκε σε μεταμόσχευση ήπατος προ 3 μηνών. Η ανοσοκατασταλτική αγωγή περιελάμβανε τακρόλιμους 4mg/d, μυκοφαινολάτη 2g/d και μεθυλπρεδνιζολόνη 40mg/d, ενώ λάμβανε προφυλακτική αγωγή με βαλγκανσικλοβίρη 900mg/d.

Κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης, στον κατά το πρωτόκολλο έλεγχο στους 3 μήνες, ανιχνεύθηκε ασυμπτωματική ιαιμία από κυτταρομεγαλοϊό (CMV) (PCR θετική 325.000 IU/mL) παρά την προφυλακτική αγωγή με βαλγκανσικλοβίρη. Ο ασθενής τέθηκε σε ενδοφλέβια αγωγή με γκανσικλοβίρη 10mg/kg/d, ωστόσο παρουσίασε προοδευτική αύξηση του ιικού φορτίου στις 7 και 14 μέρες από την έναρξη της αγωγής, υποδηλώνοντας πιθανή αντοχή.

Διεξήχθη γονιδιακός έλεγχος μεταλλάξεων αντοχής στο γονίδιο της UL97 κινάσης του CMV έναντι της γκανσικλοβίρης. Η γενετική διερεύνηση ανέδειξε τη μετάλλαξη V462A. Παρότι η συγκεκριμένη μετάλλαξη δεν έχει συσχετιστεί με αντοχή στην γκανσικλοβίρη, η εμμένουσα ιαιμία οδήγησε σε αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος με χορήγηση φοσκαρνέτης 180mg/kg/d με βαθμιαία μείωση του ιικού φορτίου και τελικά αρνητικοποίηση της PCR με συνολικό διάστημα χορήγησης φοσκαρνέτης άνω των 4 εβδομάδων.

Συμπεράσματα

Η περίπτωση αυτή υπογραμμίζει τη σημασία της αυξημένης ευαισθητοποίησης για ειδικές λοιμώξεις και για επιθετική τους θεραπεία σε ασθενείς με σύνδρομο MNGIE μετά μεταμόσχευση ήπατος. Τόσο η προδιάθεση των ασθενών αυτών για λοιμώξεις όσο και η ανοσιακή τους διαταραχή λόγω καχεξίας και η λήψη ανοσοκατασταλτικής αγωγής προδιαθέτουν σε ανάδυση ανθεκτικών στελεχών και εκδήλωση λοιμώξεων με άτυπη συμπτωματολογία. Ιδιαίτερη σημασία έχει ο μοριακός έλεγχος στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής CMV λοίμωξης, αφού η ανίχνευση της μετάλλαξης V462A στο γονίδιο UL97, συνδέθηκε με αποτυχία της αγωγής με γκανσικλοβίρη και ανάγκη αλλαγής θεραπευτικής προσέγγισης, παρότι δεν έχει συνδεθεί με αντοχή. Η χορήγηση φοσκαρνέτης οδήγησε σε έλεγχο της ιαιμίας, επιβεβαιώνοντας τη σημασία προσαρμογής της θεραπείας βάσει κλινικής ανταπόκρισης και αναδεικνύοντας την αναγκαιότητα περαιτέρω έρευνας στη γενετική αντοχή του CMV. Η μεταμόσχευση ήπατος αποκαθιστά την TP, αλλά δεν οδηγεί απαραίτητα σε άμεση βελτίωση της μιτοχονδριακής λειτουργίας, γεγονός που δικαιολογεί την κλινική πορεία του ασθενούς μας.