Ηπατοτοξικότητα και ηωσινοφιλία μετά από αγωγή με Vedolizumab

Ο βιολογικός παράγων Vedolizumab χρησιμοποιείται ευρέως τα τελευταία χρόνια στη θεραπεία των ιδιοπαθών φλεγμονωδών νοσημάτων του εντέρου. Μάλιστα ένα από τα θεωρητικά πλεονεκτήματα του έναντι των άλλων θεραπευτικών επιλογών είναι το ευνοϊκό προφίλ ασφαλείας του. Εντούτοις, έχουν περιγραφεί λίγα περιστατικά φαρμακευτικής ηπατοξικότητας μετά τη χορήγηση του. Εδώ παρουσιάζουμε μία περίπτωση ιστολογικά επιβεβαιωμένης φαρμακευτικής ηπατοπάθειας σε συνδυασμό με εκσεσημασμένη ηωσινοφιλία, η οποία είναι η δεύτερη τέτοια περίπτωση παγκοσμίως. Άνδρας, 63 ετών, με γνωστό ιστορικό ελκώδους κολίτιδας από 20ετίας εμφάνιζε περιστασιακά εξάρσεις της νόσου του, τις οποίες αντιμετώπιζε με συστηματική και τοπική αγωγή με μεσαλαζίνη. Κατά το τελευταίο τέτοιο επεισόδιο το καλοκαίρι του 2022 παρά τη θεραπεία με αμινοσαλικυλικά η νόσος δε μπήκε σε ύφεση. Λόγω της μη ικανοποιητικής ανταπόκρισης στη συμβατική αγωγή έγινε έναρξη του βιολογικού παράγοντα Vedolizumab τον Οκτώβριο του 2022. Ο ασθενής ολοκλήρωσε το εναρκτήριο σχήμα χορήγησης (3 δόσεις 300 mg ενδοφλεβίως ως είθισται) χωρίς άμεσα προβλήματα, ενω παρατηρήθηκε ύφεση των εντερικών ενοχλημάτων του. Τέσσερις εβδομάδες μετά την 3^η δόση του φαρμάκου ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε διαταραχή της ηπατικής βιοχημείας με ALT 112 U/L, AST 63 U/L, ALP 598 U/L και γGT 374 U/L. Επιπλέον η γενική αίματος εμφάνιζε εικόνα λευκοκυττάρωσης (17780/μL) με εκσεσημασμένη ηωσινοφιλία (απόλυτος αριθμός 8000/μL - 45%). Αξίζει να σημειωθεί ότι ο ασθενής δεν είχε ιστορικό ηπατικής νόσου, οι προηγούμενες εξετάσεις αίματος στις οποίες είχε υποβληθεί ήταν εντός φυσιολογικών ορίων, ενώ δεν ελάμβανε καμία άλλη φαρμακευτική αγωγή.

Ο υπέρηχος ήπατος που έγινε άμεσα περιγράφει ήπια στεάτωση και μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστης χωρίς συνοδό φλεγμονή ενώ και η διενέργεια MRI/MRCP δεν ανέδειξε επιπλέον ευρήματα. Ένας ενδελεχής μικροβιολογικός έλεγχος για ηπατίτιδα A, B και C, κυτταρομεγαλοϊό, Epstein-Barr, HIV και Toxoplasma ήταν αρνητικός. Το ίδιο ίσχυε για την καλλιέργεια και την παρασιτολογική εξέταση κοπράνων. Από ανοσολογικής πλευράς τα επίπεδα IgG levels ήταν υψηλά (2617 mg/dl) ενώ τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) ήταν θετικά σε τίτλο 1:160, αλλά ο έλεγχος για ASMA, AMA και anti–LKM ήταν αρνητικός. Ο λοιπός έλεγχος (TSH, φερριτίνη, σερουλοπλασμίνη, επίπεδα α1 αντιθρυψίνης) ήταν φυσιολογικός.

Με βάση τα ανωτέρω η προγραμματισμένη 4^η έγχυση Vedolizumab (εβδομάδα 14 από την έναρξη) αναβλήθηκε. Σε νέο εργαστηριακό έλεγχο στις 26/01/2023 παρατηρήθηκε βελτίωση αλλά παρέμενε μια ηπιότερη βέβαια εικόνα χολόστασης (WBC: 8700/μL – Eos: 840/μL, AST: 21 U/L, ALT: 28 U/L, ALP: 153 U/L, γGT: 90 U/L, IgG: 1847 mg/dL).

Μετά από συζήτηση της ιατρικής ομάδας και του ασθενούς προκρίθηκε η επιλογή της διενέργειας βιοψίας ήπατος, η οποία ανέδειξε εικόνα ενδοηπατικής χολόστασης μετρίου βαθμού και εστιακής αρχόμενης περιπυλαίας φλεγμονής με μεικτή διήθηση από ηωσινόφιλα και πλασματοκύτταρα ως επί φαρμακευτικής ηπατοπάθειας. Έτσι, διεκόπη η εν λόγω αγωγή και έγινε αλλαγή σε εναλλακτικό βιολογικό παράγοντα.

Συμπέρασμα: Χρειάζεται αυξημένη ευαισθησία και στενή παρακολούθηση των ασθενών που λαμβάνουν αγωγή με βιολογικούς παράγοντες ακόμη και στις περιπτώσεις με αναφερόμενο χαμηλό κίνδυνο ηπατοτοξικότητας.