ΕΡΩΤΗΜΑΤΙΚΟ Η ΣΧΕΣΗ ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΟΝΗΣ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ

Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) είναι σύνηθες να παρουσιάζουν τρανσαμινασαιμία, είτε στα πλαίσια MAFLD είτε λόγω των φαρμάκων που λαμβάνουν. Η πιογλιταζόνη, φάρμακο πρώτης γραμμής για το ΣΔ2, φαίνεται να βελτιώνει τη φλεγμονή και την τρανσαμινασαιμία στη MAFLD αλλά από την άλλη σπάνια παρενέργεια της είναι η επαγωγή τρανσαμινασαιμίας και ηπατικής φλεγμονής (ασυμπτωματική αύξηση τρανσαμινασών στο 0.26% των ασθενών). Επιπλέον, κανένα από τα αντιδιαβητικά φάρμακα δεν έχουν συνδεθεί με επαγωγή αυτοάνοσης ηπατίτιδας.

Παρουσιάζουμε ένα περιστατικό που αφορά γυναίκα 57 ετών με BMI=40, υποθυρεοειδισμό υπό T4 και ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 από 5 ετών, υπό αγωγή με μετφορμίνη (5 έτη) και πρόσφατη έναρξη (από 4 μηνών) πιογλιταζόνης και ντουλαγλουτίδης, που προσήλθε στα εξωτερικά μας ιατρεία λόγω τρανσαμινασαιμίας. Από τον εργαστηριακό έλεγχο παρουσίασε AST/ALT=500/400, Ggt/ALP=100/100, Tbil=0,8, LDL=64, TG=100, TP=8,3 (ULN=8), ALB=3,3, TSH=0,11, a FP=14 (ULN=9), PLT=207.000, ΙΝR=1,14, CRP=2 (ULN=0,5), IgG=3.600, IgM=389, IgA=652, TKE=66 mm/h, αρνητικό ιολογικό έλεγχο και πολυκλωνική αύξηση γ-σφαιρινών. Επίσης, φερριτίνη=500, Β12=1000 και θετικά Αbs CMV IgG/IgM, EBV IgG/IgM και RF. Οι απεικονίσεις με υπέρηχο, αξονική άνω/κάτω κοιλίας και MRCP, πλην ηπατοσπληνομεγαλίας, δεν ανέδειξαν άλλα παθολογικά ευρήματα και επιπλέον ανευρέθηκαν στοιχεία πυλαίας υπέρτασης. Αρνητικός και ο ειδικός έλεγχος με ANA, ASMA, LC-1, LKM1/3, AMA, σερουοπλασμίνη, χαλκό ούρων 24/h. Στη βιοψία ήπατος φάνηκε εικόνα ηπατικού παρεγχύματος με αλλοιώσεις χρόνιας ηπατίτιδας και πυλαία/περιπυλαία ίνωση, χωρίς χολλαγγειοπάθεια, σπάνια εμπεριπόλεση, ελάχιστη στεάτωση και μέτρια χρόνια λεμφοκυτταρική διήθηση με λίγα ηωσινόφιλα και πολλά πλασματοκύτταρα. Με βάση την απουσία ιστορικού ηπατικής νόσου και προϋπάρχουσας τρανσαμινασαιμίας, την πρόσφατη έναρξη πιογλιταζόνης και ντουλαγλουτίδης, την τριπλάσια τιμή ΙgG και τη βιοψία θεωρήσαμε ότι πρόκειται για αυτοάνοση ηπατίτιδα (simplified criteria=5), πιθανά επαγόμενη από πιογλιταζόνη ή ντουλαγλουτίδη. Συνεπώς, έγινε έναρξη 50 mg πρεδνιζολόνης με γρήγορη αποκλιμάκωση και προσθήκη αζαθειοπρίνης και 6 μήνες μετά έως και σήμερα η ασθενής διατηρεί φυσιολογικές τιμές τρανσαμινασών και ΙgG, υπό μονοθεραπεία με αζαθειοπρίνη. Βέβαια, η αρχική βιοψία μιλούσε για χρονιότητα και σε συνδυασμό με το ιστορικό της ασθενούς περί Hashimoto, δεν αποκλείουμε η ασθενής να έπασχε εξαρχής από αυτοάνοση ηπατίτιδα, η οποία βγήκε στην επιφάνεια μετά τη λήψη κάποιου φαρμάκου. Για να ταυτοποιήσουμε τον αιτιολογικό παράγοντα, μετά την ομαλοποίηση των τρανσαμινασών υπό αζαθειοπρίνη, επανατοποθετήσαμε μετφορμίνη και ντουλαγλουτίδη, αλλά όχι πιογλιταζόνη, χωρίς αλλαγή της εργαστηριακής εικόνας και έτσι θεωρήσαμε ως πιθανό υπεύθυνο την πιογλιταζόνη.

Η πιογλιταζόνη, αγωνιστής των PPARγ υποδοχέων, σπάνια προκαλεί ηπατική φλεγμονή, ηπατοκυτταρικού ή χολοστατικού τύπου, όπως φάνηκε και στις μελέτες έγκρισής της. Φαίνεται ότι αναστέλλοντας την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών βελτιώνει την ηπατική φλεγμονή. Αντίθετα, μέσω άυξησης παραγωγής TNFα από τα κύτταρα Kupffer μπορεί να επιδεινώσει την ηπατική φλεγμονή στην ανοσολογικά επαγόμενη ηπατίτιδα από D-galactosamine (GalN)/lipopolysaccharide (LPS). Για τα GLP-1 ανάλογα, δεν υπάρχει βιβλιογραφία ότι επάγουν αυτοάνοση ηπατίτιδα.

Εν κατακλείδι, στους ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο, ΣΔ2 και διαταραχές τη ηπατικής βιοχημείας οφείλουμε να σκεπτόμαστε επιπλέον της στεατοηπατίτιδας και τη φαρμακευτική ηπατίτιδα και την αυτοάνοση καθώς η θεραπεία των παραπάνω είναι πολύ διαφορετική.