ΣΠΑΝΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΝΟΣΟΜΕΣΟΛΑΒΟΥΜΕΝΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΕΠΑΓΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ Anti – PD – 1

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Τα τελευταία χρόνια έχει πλέον εδραιωθεί η χρήση αναστολέων των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού (ImmuneCheckpointInhibitors-ICIs) στη θεραπεία του καρκίνου. Πρόκειται για μονοκλωνικά αντισώματα που αποκλείουν ειδικά σημεία ελέγχου, επιτρέποντας την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων έναντι των καρκινικών κυττάρων. Οι πιο ευρέως διαδεδομένοι αναστολείς είναι αυτοί έναντι των CTLA-4, PD-1 και PD-L1. Η αυξανόμενη χρήση τους οδήγησε ωστόσο και σε αντίστοιχη αύξηση της επίπτωσης των ανοσομεσολαβούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών (immune-mediatedAEs). Περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρούνται με τη χρήση συνδυαστικής θεραπείας με anti-CLTA-4 και anti-PD-L1, ενώ στη μονοθεραπεία με anti-PD-1, καταγράφεται το χαμηλότερο ποσοστό ΑΕs (1-3%) με ηπιότερες κλινικές εκδηλώσεις. Πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η πνευμονίτιδα, η κολίτιδα, η ηπατίτιδα, ο κνησμός και ο υποθυρεοειδισμός. Η εμφάνιση ανοσομεσολαβούμενης χολαγγειίτιδας αποτελεί ιδιαίτερα σπάνια ανεπιθύμητη ενέργεια.

ΣΚΟΠΟΣ: Παρουσιάζεται η κλινική περίπτωση ασθενούς με εκδήλωση ανοσομεσολαβούμενης χολαγγειίτιδας επαγόμενη από χορήγηση τουanti-PD-1αντισώματος, Pembrolizumab.

Γυναίκα 43 ετών προσέρχεται λόγω εμφάνισης ικτέρου από 24ώρου, με συνοδό αίσθημα ναυτίας και επιγαστραλγίας, χωρίς εμφάνιση εμπυρέτου. Πρόκειται για ασθενή με διηθητικό καρκίνωμα μαστού για το οποίο είχε υποβληθεί αρχικά σε νεοεπικουρική θεραπεία με Paclitaxel/Carboplatin/Pembrolizumab, στη συνέχεια σε χειρουργική εκτομή του όγκου και έπειτα σε ακτινοθεραπεία συνδυαστικά με επικουρική ανοσοθεραπεία με Pembrolizumab για 12 εβδομάδες, με τελευταία χορήγηση 10 ημέρες πριν την εμφάνιση της συμπτωματολογίας. Αναφέρεται επίσης επεισόδιο ήπιας αλιθιασικής παγκρεατίτιδας προ 9μήνου, η οποία έπειτα από διερεύνηση είχε αποδοθεί στην ανοσοθεραπεία. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε τρανσαμινασαιμία (AST, ALT>3xULN) και αύξηση των χολοστατικών ενζύμων (γ-gt, ALP, ολική και άμεση χολερυθρίνη >10xULN), με αύξηση των δεικτών φλεγμονής (απόλυτος αριθμός ουδετεροφίλων, CRP). Διενεργήθηκε υπερηχογράφημα άνω κοιλίας, το οποίο ανέδειξε διάταση των ενδοηπατικών χολαγγείων και του κοινού χοληδόχου πόρου, χωρίς παρουσία χολικής λάσπης ή λιθίασης. Βάσει των ανωτέρω τέθηκε η διάγνωση της οξείας χολαγγειίτιδας. Στο πλαίσιο διερεύνησης έγινε MRCP-MRI άνω κοιλίας, στην οποία περιγράφεται διάταση των ενδοηπατικών χολαγγείων και διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου και στη συνέχεια περιοχή στένωσης μήκους 4εκ με πάχυνση και εμπλουτισμό τοιχώματος, χωρίς παρουσία υλικού εντός αυτού. Δεν παρατηρούνται παθολογικοί λεμφαδένες στη πύλη του ήπατος, ενώ το πάγκρεας ελέγχεται φυσιολογικό. Διαφοροδιαγνωστικά, εστάλη πλήρης έλεγχος για ιογενείς ηπατίτιδες, ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοφαιρινών, ANA, ASMA, IgG4 ορού, τα οποία ήταν όλα εντός των φυσιολογικών ορίων. Επίσης αρνητικοί ήταν και οι καρκινικοί δείκτες CEA, CA19-9. Έγινε εμπειρική χορήγηση πρεδνιζολόνης σε δόση 1mg/kg ΒΣ. Η ασθενής εμφάνισε άμεση κλινική και εργαστηριακή ανταπόκριση με πτώση των παθολογικών τιμών της ηπατικής βιοχημείας κατά 50% τις πρώτες 72ώρες και ύφεση της κοιλιαλγίας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η αυξημένη χρήση ICIs έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της επίπτωσης των ανοσομεσολαβούμενων ΑΕs. Η σκληρυντική χολαγγειίτιδα αποτελεί ιδιαίτερα σπάνια ανεπιθύμητη ενέργεια των anti-PD-1 αντισωμάτων, με επίπτωση<1%. Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς με χειρουργηθέν διηθητικό καρκίνωμα μαστού, υπό ανοσοθεραπεία με Pembrolizumab που προσήλθε με κλινική εικόνα οξείας χολαγγειίτιδας. Έγινε η διάγνωση της οξείας σκληρυντικής χολαγγειίτιδας επαγόμενη από anti-PD-1 με βάσει την απεικονιστική εικόνα και μετά από αποκλεισμό άλλων συχνότερων αιτιών. Έγινε ακολούθως έναρξη θεραπείας με κορτικοστεροειδή, έπειτα από την οποία παρατηρήθηκε άμεση κλινική και εργαστηριακή ανταπόκριση.