ΣΟΒΑΡΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ΜΕΤΑ ΥΨΗΛΗ ΔΟΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών χρησιμοποιείται συχνά στη θεραπεία τόσο της αυτοάνοσης ηπατίτιδας (ΑΗ) όσο και της πολλαπλής σκλήρυνσης (ΠΣ). Παρόλα αυτά τα τελευταία χρόνια έχουν περιγραφεί σοβαρές περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας μετά από ανάλογη θεραπευτική πρακτική και πιθανά αποτελεί φαινόμενο ανοσολογικής ανάκαμψης (IRIS -immuno-reconstitution syndrome¹.

ΣΚΟΠΟΣ Παρουσιάζετε η περίπτωση μιας ασθενή με ΑΗ και ΠΣ η οποία εμφάνισε σοβαρή οξεία ηπατίτιδα μετα από ώσεις κορτιζόνης και συζητείτε η κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση

ΠΕΡΙΓΡΑΦΉ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ: Γυναίκα 38 ετών με ιστορικό ΑΗ από πενταετίας υπό αγωγή με κυκλοσπορίνη 100mg και πρεδνιζολόνη 7.5 mg, σε πλήρη κλινική και εργαστηριακή ύφεση, προσήλθε στο νοσοκομείο με αίσθημα αδυναμίας κάτω άκρων από μηνός μετά τη χορήγηση της 1^ης δόσης εμβολίου mRNA έναντι της COVID-19. Το ατομικό αναμνηστικό της ασθενούς περιλαμβάνει αναφερόμενο επεισόδιο οπτικής νευρίτιδας προ πολλών ετών σε ύφεση. Λόγω υψηλής κλινικής υποψίας, η ασθενής υπεβλήθη σε MRI εγκεφάλου/ΑΜΣΣ που κατέδειξε τρεις μη προυπάρχουσες απομυελινωτικές εστίες στην ΑΜΣΣ. Αντιμετωπίστηκε σε νευρολογική κλινική ως επί έξαρσης ΠΣ με χορήγηση ώσεων μεθυλπρεδνιζολόνης 1gr ημερησίως για πέντε ημέρες, με γρήγορο tapering και σταδιακή ύφεση της συμπτωματολογίας. Ένα μήνα αργότερα προσήλθε εκτάκτως στο νοσοκομείο με αίσθημα ζάλης, τάσης προς έμετο και βάρος στο (ΔΕ) υποχόνδριο. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε οξεία ηπατίδια με INR 1.3, χολερυθρίνη 3.6 mg/dl (<0.5), AST/ALT 1415/2450 U/L (<34/55). Μετά από αποκλεισμό άλλον αιτιών η ασθενής αντιμετωπίστηκε ως έξαρση ΑΗ με χορήγηση ενδοφλέβιας μεθυλπρεδνιζολόνης 100mg ημερησίως για πέντε ημέρες, με μερική ωστόσο ανταπόκριση (INR 1.2, χολερυθρίνη 2 mg/dl, AST/ALT 148/350 U/L) και αδυναμία αποκλιμάκωσης των υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών. Η ασθενής στο παρελθόν είχε παρουσιάσει μυελοτοξικότητα στην αζαθειοπρίνη (ΑΖΑ) και είχε τεθεί σε ύφεση αρχικά με μυκοφαινολάτη (MMF, υποτροπή 07/2017) και στη συνέχεια με κυκλοσπορίνη (έναρξη 01/2018). Τελικά χορηγήθηκε θεραπεία διάσωσης με τον ενδοφλέβιο βιολογικό παράγοντα anti-CD20 Rituximab² (1gr ανά δύο εβδομάδες με μεσοδιάστημα έξι μηνών) με επίτευξη σταδιακής αποκλιμάκωσης και διακοπής των κορτικοειδών. Η ασθενής από τη 2^η εβδομάδα μετά τη χορήγηση παρουσίασε φυσιολογικά επίπεδα χολερυθρίνης και σταδιακή υποχώρηση των επιπέδων ALT μέχρι του φυσιολογικού εντός των επόμενων τριών μηνών. Κατά την τελευταία κλινική εκτίμηση ένα χρόνο μετά διαπιστώθηκε άριστη κλινική κατάσταση με πλήρη διατήρηση της ύφεσης τόσο της AH όσο και της MS.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η χορήγηση Rituximab αποτελεί μία υποσχόμενη θεραπευτική επιλογή, ειδικά σε περιπτώσεις ανθεκτικής ΑΗ στην κλασσική αγωγή ή έξαρσης του τύπου IRIS.

Βιβλιογραφία

1. Zoubek ME, Pinazo-Bandera J, Ortega-Alonso A, et al. Liver injury after methylprednisolone pulses: A disputable cause of hepatotoxicity. A case series and literature review. United Eur Gastroenterol J. 2019;7(6):825. doi:10.1177/2050640619840147

2. Than NN, Hodson J, Schmidt-Martin D, et al. Efficacy of rituximab in difficult-to-manage autoimmune hepatitis: Results from the International Autoimmune Hepatitis Group. JHEP Reports. 2019;1(6):437-445. doi:10.1016/J.JHEPR.2019.10.005/ATTACHMENT/28DCBF0A-662F-426C-8BED-B74D2FD8CB97/MMC3.PDF