REAL-LIFE ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ (ΜΗ) ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ EVEROLIMUS (EVR) ΛΟΓΩ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Για την επιλογή ανοσοκατασταλτικής αγωγής στους ΜΗ συνυπολογίζονται η προστασία της νεφρικής λειτουργίας αλλά και ο κίνδυνος απόρριψης. Το EVR αποτελεί ανοσοκατασταλτικό παράγοντα με νεφροπροστατευτικό προφίλ. Ευνοϊκότερα αποτελέσματα έχουν αναφερθεί από την εφαρμογή του εντός δώδεκα μηνών από την μεταμόσχευση.

ΣΚΟΠΟΣ

Αναδρομική μελέτη ΜΗ στο κέντρο μας που λαμβάνουν EVR σε real-life συνθήκες, από το 2009. Καταγραφή δεδομένων που αφορούν στην ανοσοκαταστολή των ασθενών και την τροποποίησή της σε σχήματα με βάση το EVR κυρίως λόγω νεφρικής δυσλειτουργίας. Καταγραφή δεδομένων πρώιμης αλλαγής σε σχήματα με βάση το EVR, στα πλαίσια renal-sparing τακτικής.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Μελετήθηκαν προοπτικά 128 ΜΗ, 43 εντάχθηκαν στην μελέτη (29 άντρες, μέση ηλικία: 63+9 έτη). Παρακολουθήθηκαν για διάστημα 78mo (range: 2-169mo) κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι, καταγράφηκε η εξέλιξη της νεφρικής λειτουργίας με μετρήσεις “true”-GFR (51Cr EDTA ή 99mTc DTPA), το προφίλ ασφάλειας και η έκβαση. Οι 15 ασθενείς (35%) είχαν γνωστό ιστορικό ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ΗΚΚ) στο εξαιρεθέν ήπαρ. Η αρχική ανοσοκατασταλτική αγωγή περιλάμβανε σχήμα με μυκοφαινολικό οξύ (MMF)+κυκλοσπορίνη για 29 (67%) ασθενείς, MMF+Tacrolimus για 12 (28%) και κυκλοσπορίνη+αζαθειοπρίνη για 2 (5%) ασθενείς. Όλοι ελάμβαναν κορτικοστεροειδή, σε πρωτόκολλο σταδιακής αποδέσμευσης. Οι μέσες τιμές “true”-GFR κατά την μεταμόσχευση ήταν 63+18ml/min. Ο διάμεσος χρόνος αλλαγής σε EVR ήταν 30mo (range: 2-200), με εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας τότε: “true”-GFR: 54+14ml/min. Στο 71% (n=30 ασθενείς) η αιτία αλλαγής ήταν η σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, ενώ στους υπόλοιπους 13 (29%) συνυπολογίστηκε και το ιστορικό ΗΚΚ. 30 ασθενείς (70%) ελάμβαναν σχήμα MMF+EVR, ενώ 11 (25%) EVR+κυκλοσπορίνη και 2 (5%) EVR+Tacrolimus. Τα δεδομένα για την νεφρική λειτουργία έδειξαν ότι υπήρχε βελτίωση της mean “true”GFR: 60+19 ml/min των ΜΗ στον επανέλεγχο μετά την αλλαγή (μέσος χρόνος 10+7mo), και αυτή η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική, p<0.001. Με την εφαρμογή του πρωτοκόλλου πρώιμης αλλαγής σε EVR, ενώ στο διάστημα 1989-2014 βρέθηκαν 25 ασθενείς που η αλλαγή έγινε σε 40mo, στο διάστημα 2015-2020 υπήρχαν 19 ασθενείς που η αλλαγή έγινε στους 14.5mo. Συνολικά περίπου έως και το 82% των ΜΗ ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με την λήψη της ανοσοκαταστολής, κυρίως δυσλιπιδαιμία (67%, n=29 MH), λιγότερο συχνά αφθώδη στοματίτιδα (5 ΜΗ, 11%) και λευκωματουρία (2 ΜΗ, 5%). Η διαχείριση αυτών περιλάμβανε έναρξη υπολιπιδαιμικού παράγοντα (στατίνη ή/και συνδυασμό, n=25 ΜΗ, 59%) και σε 2 ΜΗ (5%) τροποποίηση της αγωγής (μείωση EVR, έναρξη καρτιζόνης). Στο τέλος της παρακολούθησης αλλαγή της ανοσοκαταστολής καταγράφηκε σε 12 ΜΗ (28%), σε 2 λόγω απόρριψης του μοσχεύματος (5%) αλλά και λόγω υποτροπής ΗΚΚ ή άλλων νεοπλασιών (n=2, 5%), χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (n=3, 7%), ανεπιθύμητων ενεργειών (11%, n=5,2 για άφθες, 1 για οιδήματα άκρων, 1 δυσλιπιδαιμία, 1 λευκωματουρία). Η καταγεγραμμένη έκβαση μέχρι σήμερα (παρακολούθηση περίπου 6.5 έτη) περιλαμβάνει σε 2 ΜΗ (5%) υποτροπή ΗΚΚ, 3 απεβίωσαν (7%), ενώ 38 ΜΗ (88%) παραμένουν σε παρακολούθηση σε χωρίς μείζονα προβλήματα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η επιλογή σχημάτων με βάση το EVR είναι πια δεδομένο της καθημερινής πρακτικής, με σημαντικά οφέλη στην νεφρική λειτουργία και χωρίς μείζονα προβλήματα απόρριψης ή ανεπιθύμητων ενεργειών.