Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με υπονύχιες αιμορραγίες και ΑΝΑ (+)

ΕΙΣΑΓΩΓΗ/ΣΚΟΠΟΣ : Οι υπονύχιες αιμορραγίες είναι συχνή διαταραχή των ονύχων και μπορεί να παρουσιάζονται ιδιοπαθώς, επαγόμενες από φάρμακα, στο πλαίσιο άλλης δερματικής πάθησης όπως ψωρίαση ή ομαλός λειχήνας, ή ως εκδήλωση μιας σειράς συστηματικών παθήσεων, αυτοάνοσων νοσημάτων, λοιμώξεων ή αγγειίτιδας. ΥΛΙΚΟ/ΜΕΘΟΔΟΣ: Παρακάτω παρουσιάζουμε περιστατικό με μία γυναίκα 47 ετών, η οποία προσήλθε στα ΤΕΠ του ΚΥ ΠΑΡΟΥ παραπονούμενη για άλγος στις ποδοκνημικές αρθρώσεις άμφω και στα πέλματα, αρχόμενο από εβδομάδας. Ταυτόχρονα ανέφερε εμφάνιση υπονύχιων αιμορραγιών από δεκαημέρου. Από το ατομικό της αναμνηστικό είναι ελεύθερη. Κατά τη κλινική εξέταση ανέφερε ευαισθησία στις ποδοκνημικές αρθρώσεις και στα πέλματα άμφω. Από τα υπόλοιπα συστήματα ανέφερε οφθαλμιατρικές διαταραχές για τις οποίες παραπέμφθηκε άμεσα για οφθαλμολογική εκτίμηση όπου δεν ανευρέθηκε κάτι παθολογικό, ενώ συστήθηκε διενέργεια ανοσολογικών εξετάσεων και παυσίπονη αγωγή Ετορικοξίμπη 90 mg 1x1 . Διενεργήθηκαν ακτινογραφίες όπου δεν ανευρέθηκε παθολογία στα κάτω άκρα (ΠΔΚ και άκρου ποδός). Εργαστηριακά: WBC=12000/μL, Plts=315000/μL, Hb=12,8g/dL, ΤΚΕ=41mm, Aντιπυρηνικά αντισώματα(ΑΝΑ)=Θετικά(1/320), P-ANCA=0,2(Αρνητικά), C-ANCA=0,4(Αρνητικά), Anti-RNP=Αρνητικά, Anti-SM=Αρνητικά, Anti-SSB=Αρνητικά, Anti-SSA=Αρνητικά, Anti-ds-DNA=Αρνητικά, Αντισώματα έναντι της καρδιολιπίνης (IgG και IgM)=Αρνητικά Η ασθενής παραπέμφθηκε σε ρευματολόγο για περαιτέρω διερεύνηση πιθανού αυτοάνοσου νοσήματος με αρθραλγία , υπονύχιες αιμορραγίες και θετικά ΑΝΑ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Οι υπονύχιες αιμορραγίες πρωτοπεριγράφτηκαν το 1920(Sir Thomas Horder) ως πετεχειώδεις γραμμοειδούς σχήματος βλάβες στην ονυχιαία κοίτη ασθενούς με βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Οι υπονύχιες αιμορραγίες είναι μικροσκοπικές, γραμμικές, καφεοειδείς έως μελανές, διαμήκεις ραβδώσεις μεγέθους 1-3 mm και εμφανίζονται υπό της ονυχιαίας πλάκας. Στατιστικά εντοπίζονται συχνότερα στα άνω άκρα στο άπω ένα τρίτο του όνυχος. Στην διαγνωστική προσέγγιση του δικού μας ασθενούς, τα θετικά ΑΝΑ υποδεικνύουν, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ρευματοειδή αρθρίτιδα αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ή αγγειίτιδα . Η εμφάνιση της αρθραλγίας θέτει ως αρκετά πιθανή τη διάγνωση του ΣΕΛ. Οι υπονύχιες αιμορραγίες αποτελούν μη ειδική δερματική εκδήλωση της νόσου, ενώ σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο σε έδαφος ΣΕΛ , εμφανίζονται σε ποσοστό 9%. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Ο ρόλος του δερματολόγου κρίνεται απαραίτητος, στη σωστή διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με υπονύχιες αιμορραγίες, οι οποίες μπορεί να αποτελούν την πρώτη ίσως και μοναδική εκδήλωση μιας συστηματικής νόσου για την οποία ο ασθενής θα προσέλθει πρώτα στο δερματολόγο. 1. Haber R, Khoury R, Kechichian E, Tomb R. Splinter hemorrhages of the nails: a systematic review of clinical features and associated conditions. Int J Dermatol. Published online 2016. doi:10.1111/ijd.13347 2. Stockinger T, Richter L, Kanzler M, et al. Systemic lupus erythematosus: Unusual cutaneous manifestations. Hautarzt. 2016;67(12):970-981. doi:10.1007/s00105-016-3893-0 3. Holzberg M. Appendix: Differential Diagnosis of Nail Findings. Baran Dawber’s Dis Nails their Manag. Published online 2012:745-797. doi:10.1002/9781118286715.app1