Λεμφοδερματική Νοκαρδίωση: παρουσίαση περιστατικού

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η Νοκάρδια είναι Gram (+) βάκιλλος που απαντάται στο χώμα και την αποδομημένη οργανική ύλη. Πρόκειται για “ευκαιριακό” παθογόνο με την πλειοψηφία των περιπτώσεων να αφορούν σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, με συχνότερη εντόπιση στους πνεύμονες. Η λεμφοδερματική προσβολή αποτελεί σπάνια κλινική εκδήλωση νοκαρδίωσης.

ΣΚΟΠΟΣ: Η παρουσίαση ενδιαφέρουσας περίπτωσης μη ανοσοκατεσταλμένου ασθενούς που διαγνώστηκε με λεμφοδερματική νοκαρδίωση.

ΥΛΙΚΟ/ΜΕΘΟΔΟΣ: Άρρεν 81 ετών με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και κολπικής μαρμαρυγής, εισήχθη στην κλινική λόγω αποστηματοποιημένου εξελκομένου οζιδίου ραχιαίας επιφάνειας δεξιού αντιβραχίου και σύστοιχα επώδυνα ερυθηματώδη οζίδια βραχίονα με γραμμοειδή διάταξη. Τα παρεμβαλλομένα λεμφαγγεία παρουσιάζονταν σκληρά, οζώδη και παχυσμένα. Ο ασθενής ήταν απύρετος, χωρίς συμπτώματα από άλλα συστήματα. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε ήπια αύξηση των δεικτών φλεγμονής (TKE:26, CRP:21). Από το ιστορικό διαπιστώθηκε τραυματισμός από τριανταφυλλιά 10 ημέρες πριν την εμφάνιση της πρωτοπαθούς βλάβης. Ο ασθενής είχε λάβει αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ για 4 ημέρες χωρίς ανταπόκριση.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Εστάλησαν καλλιέργειες πύου για κοινά μικρόβια και μύκητες. Πραγματοποιήθηκε χειρουργική εξαίρεση οζιδίου και δείγματα εστάλησαν για ιστολογική εξέταση και καλλιέργειες. Ο ασθενής τέθηκε σε εμπειρική αγωγή με σιπροφλοξασίνη, κλινδαμυκίνη και ιτρακοναζόλη. Οι καλλιέργειες για μικρόβια αναδείχθηκαν στείρες μετά από επώαση 72 ωρών. Λόγω ισχυρής υποψίας για σποροτρίχωση και εν αναμονή των καλλιεργειών για μύκητες, έγινε διακοπή των αντιβιοτικών και παραμονή της ιτρακοναζόλης 200mg/ημέρα με σταδιακή βελτίωση τις επόμενες ημέρες. Την 10η ημέρα νοσηλείας, σε τρυβλίο με αιματούχο άγαρ, αναπτύχθηκε Νocardia Brasiliensis και στην αγωγή προστέθηκε τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (160/800)mg 3 φορές ημερησίως.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Λόγω χαμηλής επίπτωσης της νοκαρδίωσης σε μη ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, η κλινική υποψία είναι μικρή, με αποτέλεσμα να διαφεύγει της διάγνωσης. Θα πρέπει να τίθεται υποψία δερματικής νοκαρδίωσης σε περιπτώσεις οζώδους λεμφαγγειίτιδας μετά από τραυματισμό με σχετικά χαμηλό χρόνο επώασης (<2 εβδομάδες). Θεραπεία εκλογής αποτελεί η TMP-SMX. Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής ανταποκρίθηκε στην ιτρακοναζόλη. Αντιμυκητιασικά φάρμακα όπως η ιτρακοναζόλη ως θεραπευτική επιλογή δεν έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία.